Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................

Asal Sekolah : ......................................................................................

Alamat Rumah : ......................................................................................

......................................................................................

Alamat E-mail : ......................................................................................

No. HP : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menaati peraturan yang berlaku di


Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH), apabila dikemudian hari ternyata
saya lalai dan terbukti tidak menaati peraturan yang berlaku di UMRAH saya
bersedia menerima sanksi yang berlaku di Universitas Maritim Raja Ali Haji
(UMRAH).

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

................................,...................

Mengetahui Orangtua Hormat Saya

MATERAI

(...................................................) (.................................................)

Anda mungkin juga menyukai