SURAT PERINGATAN

Diberikan Kepada : …………………………….………………

Jabatan : …….…..…………………………………

Unit Kerja : …………………………….………………

Sehubungan dengan evaluasi kerja dan meningkatkan disiplin kerja

dengan ini diberikan kepada

saudara SURAT PERINGATAN KE : I / II / III

Adapun surat peringatan ini diberikan dikarenakan saudara melanggar peraturan /

tata tertib kerja perusahaan dalam bentuk :
1. Tidak hadir kerja tanpa keterangan (Absen)
2. Tidak sanggup untuk lembur.
3. Datang sering terlambat / Pulang lebih awal (Tidak sesuai dengan
Jam Kerja).
4. Tidur pada jam kerja.
5. Tidak bekerja sama dalam pelayanan keperawatan
6. Menolak perintah dari atasan.
7. Meninggalkan pekerjaan tanpa izin di dalam jam Dinas
8. Tidak mengikuti Apel pagi
9. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………
11. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Demikian Surat Peringatan ini untuk dijadikan dasar evaluasi dan kedisiplinan kerja
dan saya bersedia menerima segala konsekuensi

.
Mengetahui Yang bersangkutan
Kepala Ruang / Unit

................................................. .................................................

Catatan :
Lingkari point pelanggaran dan atau buat uraian pelanggaran lainnya