Puskesmas UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE Bulan : Jun-17

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (singkatan) Umur Suku Berat Badan Pekerjaan
………………….. …… …….. …………….. ………………………………………………………
…..
Jenis Kelamin (beri tanda X) Kesudahan (beri tanda X)
Sembuh
Pria Meninggal
Wanita Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Hamil Tidak tahu
Tdk hamil Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X):
Tdk tahu Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian,
Alergi kimia dll

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi Saat/tanggal mula Kesudahan E.S.O (beri tanda X)
terjadi
tanggal :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami:

OBAT
Beri tanda Pemberian
Nama (Nama Bentuk X untuk Indikasi
No
Dagang/Pabrik) Sediaan obat yang Cara Dosis/waktu Tgl. Mula Tgl. Akhir Penggunaan
dicurigai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan tambahan (misalnya kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, Data Laboratorium (bila
reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ada)
ESO)

Tgl. Pemeriksaan :

Bandung, 30 JUNI 2017

Tanda Tangan Pelapor

Apoteker
Iis Rukmawati Ssi,MM,Kes,Apt