CONTOH SURAT PERMOHONAN / LAMARAN

………………,…………………………..20…

Kepada:
Yth. Kepala Desa Lubis UP. Tim Panitia
Pengangkatan perangkat Desa
Di –
Lubis
Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Lubis
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Tim Pengangkatan
Perangkat Desa untuk mengikuti seleksi Pengangkatan Perangkat Desa Lubis Kecamatan Pagaran
Kabupaten Tapanuli Utara.

Sebagai bahan pertimbangan dapat dikemukakan bahwa hal yang mendorong saya
mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa antara lain adalah keinginan untuk ikut ambil bagian
dalam upaya memajukan dan membangun Desa Lubis serta dalam upaya mensejahterakan
masyarakat Desa Lubis.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat- syarat
pencalonan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat permohonan / lamaran ditulis tangan sendiri dengan TINTA WARNA HITAM
(boxy/sejenisnya) di atas kertas double folio bergaris bermaterai dan dibubuhi tanda tangan
yang bersangkutan.
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas bermaterai.
4. Fotokopi ijazah formal dari tingkat SD sampai Ijazah terakhir yang telah dilegaliser oleh
instansi yang berwenang
5. Fotokopi Akte Kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Barito Kuala.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
8. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan Tidak Pernah Dihukum
Penjara karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan dengan Hukuman Paling Singkat
5 (lima) tahun.
9. Daftar Riwayat Hidup.
10. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan menjadi Perangkat Desa yang dibuat di atas
kertas bermaterai.
11. Surat pernyataan tempat tinggal yang bersangkutan di atas kertas bermaterai.
 12. Surat keterangan tempat tinggal dari RT.
13. Surat keterangan tempat tinggal dari Kepala Desa.
14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
dan telah dilegaliser Camat.
15. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (lembar)
16. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil di atas kertas bermaterai.
17. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pengangkatan perangkat
desa dengan sadar dan penuh penuh tanggung jawab di atas kertas bermaterai
Sebanyak 2 (dua) rangkap.
Demikian surat permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Hormat saya, __________ Materai Rp.

6.000

Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Lubis Kecamatan pagaran,
Kabupaten Tapanuli Utara

Nama :…………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………. …………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Menjalankan syariat agama yang saya peluk.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan
paksaan dari siapa pun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

………………………………
Yang membuat pernyataan

………………… Materai Rp.6.000

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA DESA LUBIS
KECAMATAN PAGARAN KABUPATEN TAPANULI UTARA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : PESTA LUMBANTORUAN
Tempat /Tgl lahir : SOSORPEA, 31 MEI 1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI HONORER
Alamat : DESA LUBIS KECAMATAN PAGARAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi perangkat
desa, Desa Lubis Kecamatan Pagaran, Kabupaten Tapanuli Utara.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon perangkat Desa Lubis Kecamatan Pagaran, Kabupaten Tapanuli utara.

lubis, 3 Pebruari 2018

Yang membuat pernyataan

PESTA LUMBANTORUAN

Recommended
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................................

Alamat : Desa ............................................ Kec. ........................................

Kabupaten ....................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon ............................................. setia

kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita -
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
......................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Situbondo, .......................
Yang membuat surat pernyataan,
( ......................................