Eleme

n
Standar Penila Regulasi Ket Regulasi D O S W
ian

EP 1 Kebijakan Pelayanan Farmasi Lengkap Di Mutu

Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu
Pedoman Pengorganisasian Farmasi Di Mutu
EP 2
SK Pengangkatan Kepala Instalasi (SPV) √
Uraian Jabatan Kepala Instalasi dan
Apoteker √
PKPO 1 STRA & SIPA Kepala Instalasi Farmasi &
Apoteker Klinik √
Catatan Supervisi √
EP 3 Bukti Riview Manajemen Pengelolaan
Obat √
EP 4
Formularium RS & Daftar Informasi Obat √ √
EP 5 Laporan IKP √ √
EP 6 Laporan IKP √ √
EP 1 SK Tim Farmasi & Terapi beserta Tupoksi Ada
Kebijakan Pedoman Formularium Di Mutu
Kebijakan Menambah dan Mengurangi Obat Di Mutu
SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada

SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium Di Mutu

SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu
SPO Obat Sampel Akan diajukan
SPO Pengelolaan Hibah Perbekalan Farmasi Di Mutu
PKPO 2 SPO Obat Donasi Di Mutu
EP 2 Formulir Laporan Penggunaan Obat Baru
& KTD √
 PKPO 2
EP 2

Formulir Laporan Monitoring Efek

Samping Obat √
Formulir Usulan Obat √
Formulir PTO √
EP 3 Catatan SPV ttg Kepatuhan Penulisan
Formularium √
EP 4 Notulen Rapat TFT √
EP 1 SPO Farmasi Tutup/Terkunci Di Mutu

SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium Di Mutu

SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak Tersedia Di Mutu

PKPO 2.1
SPO Pengadaan Obat di Luar TFT Di Mutu
SPO Alur Pengadaan Perbekalan Farmasi Di Mutu
SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi Ada
EP 2
EP 3 MOU dengan Pemasok
EP 1
SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium Di Mutu
PKPO 2.1.1
SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak Tersedia Di Mutu
EP 2 Bukti Komfirmasi √
EP 3 Sosialisasi SPO √
EP 1 Pedoman Pelayanan Ins.Farmasi (Penyimpanan) Di Mutu
Kebijakan Pelayanan Farmasi (Penyimpanan) Di Mutu
Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu
Akan diajukan
SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi di RSU SMC (Revisi)
SPO Penempelan Label Di Mutu
SPO Pemantauan Suhu Di Mutu
EP 2 √ √
PKPO 3
EP 3 Ceklist Pemantauan Suhu √
PKPO 3
EP 3

Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √

Ceklist Penyimpanan Napza √
Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly
Emergency √
EP 4 Catatan Supervisi √
EP 5
EP 1 Panduan Bahan-bahan Berbahaya dan Beracun Di Mutu
Kebijakan Pengelolaan NAPZA Di Mutu
Kebijakan Pelabelan Obat dan Bahan Kimia Di Mutu
Kebijakan Pelaporan Obat dari Unit Di Mutu
Kebijakan Pengelolaan Radioaktif Akan diajukan
SPO Penyimpanan Bahan-Bahan Berbahaya Di Mutu
SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan
Narkotika Di Mutu
PKPO 3.1 SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan
Psikotropika Di Mutu
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan
Prekursor Di Mutu
EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
EP 3 Buku observasi Napza diunit
keperawatan √ √
Kartu Stok NAPZA √ √
EP 4 Laporan Narkotika dan Psikotropika √
EP 1
Panduan High Alert Medicine (Daftar HAM) Revisi Pengajuan
Kebijakan High Alert Medicine
SPO Pencampuran Elektrolit Pekat Ada
PKPO 3.2 SPO Penempelan Label Di Mutu
PKPO 3.2
EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
EP 3
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
Ep 1 Kebijakan Pengelolaan Radioaktif Akan diajukan
SPO Penyimpanan Produk Nutrisi Di Mutu
SPO Penyimpanan Obat Sampel Akan diajukan
SPO Penyimpanan Obat Donasi Di Mutu

SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi) Di Mutu

Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu
PKPO 3.3 EP 2
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
EP 3 Tidak menyimpan obat radioaktif √ √
EP 4 Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
EP 5
Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi √ √
EP 6
Tidak menyimpan obat untuk penelitian √ √
EP 1 Kebijakan Penyimpanan Obat Emergency dan Standar Obat di
Masing-masing Unit Di Mutu
SPO Pengelolaan Obat di Trolly Emergency Di Mutu
SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Di Mutu
PKPO 3.4
SPO Penggantian Obat Emergency Akan diajukan
EP 2 Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly
Emergency
EP 3 Catatan Supervisi
EP 1 Kebijakan Penarikan Obat Di Mutu
Kebijakan Pengelolaan Obat Kadaluarsa Di Mutu
Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Pedoman Pelayanan Farmasi Di Mutu
PKPO 3.5 SPO Penarikan Obat Di Mutu
PKPO 3.5
SPO Pergantian Sediaan Farmasi Rusak, ED dan Kadaluarsa Di Mutu
SPO Pemusnahan Obat Di Mutu
EP 2 Berita Acara Penarikan Obat √
EP 3 Berita Acara Pemusnahan Obat √
EP 1
Kebijakan Penulisan Resep Revisi Pengajuan
BUAT SK Staf Medis yang berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan Intruksi Pengobatan Akan diajukan
SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman Di Mutu

PKPO 4 SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi) Di Mutu
Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √ √
& Resep
EP 3 Catatan Apoteker Klinik tentang √
Rekonsiliasi
EP 4 Rekam Medis √
EP 1 Kebijakan Penulisan Resep
SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
PKPO 4.1
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 4 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
EP 1 SIP Dokter

BUAT Daftar Staf Medis yang berwenang

untuk membuat/menulis resep
PKPO 4.2
EP 2 BUAT Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal:
obatkemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
 EP 1 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI)
& Resep
PKPO 4.3
EP 2
Lembar Rekonsiliasi Obat & Rekam Medis
EP 1 Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Panduan Pelayanan Farmasi Di Mutu
Kebijakan Persiapan dan Penyaluran Obat Akan diajukan
PKPO 5 EP 2 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait
EP 3 √ √
EP 4 √ √
EP 1 Kebijakan Penyaluran Obat Seragam Di Mutu

Kebijakan yang Menetapkan Staf yang Berwenang Telaah Resep Di Mutu

SPO Telaah Resep Di Mutu
Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu
Kebijakan Waktu Tunggu Di Mutu
Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli Di Mutu
BUAT Kebijakan dan SPO Penulisan Etiket Akan diajukan
PKPO 5.1 SPO Penempelan Label Di Mutu
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √
& Resep
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √ √
& Resep & ETIKET
EP 4 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √
& Resep
EP 5 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √
& Resep & ETIKET
EP 6 Laporan Respon Time √ √
EP 1 Kebijakan & SK yang menetapkan staf yang Berwenang
Memberikan Obat Di Mutu
Pedoman Pengorganisasian & Uraian Jabatan Urjab diajukan

PKPO 6
 EP 1

SPO Penerimaan Resep Rawat Inap Ada

SPO Pengerjaan Resep Rawat Inap Ada
PKPO 6 SPO Penyerahan Resep Rawat Inap Ada
SPO Penerimaan Resep Rawat Jalan Ada
EP 2 STR & SIP Staf yang Berwenang √
memberikan Obat
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √
& Resep
EP 1 SK Staf Medis yang berwenang untuk telaah resep Di Mutu
SPO Telaah Resep Di Mutu
SPO Komfirmasi Dokter Di Mutu
Kebijakan Penelaahan Resep Di Mutu
PKPO 6.1 SPO Double Cek Akan diajukan √
EP 2 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √ √
& Resep
EP 3 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) √ √ √
& Resep
PKPO 6.2 EP 1 Kebijakan Rekonsiliasi Obat Di Mutu

SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi) Di Mutu

EP 2 Form Rekonsiliasi √
EP 3 Form Monitoring Efek Samping Obat √
Catatan Terintegrasi √
EP 1 Panduan Patient Safety dalam MPO Di Mutu
Pedoman Pelaporan IKP Ada
SK Panitia Keselamatan Pasien Ada
PKPO 7
Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan ESO Akan diajukan
EP 2 Laporan PTO √
EP 3 Laporan MESO √
EP 1 Panduan Patient Safety dalam MPO Di Mutu
Pedoman Pelaporan IKP Ada
 EP 1

BUAT Kebijakan identifikasi dan pencatatan efek obat yang tidak

diharapkan didalam status pasien serta pelaporannya Akan diajukan
BUAT Kebijakan identifikasi KNC dan Pelaporannya Akan diajukan
EP 2 Laporan IKP/KTD √
Laporan KNC √
PKPO 7.1 EP 3 Laporan IKP/KTD √
Laporan KNC √
EP 3 Laporan IKP/KTD √
Laporan KNC √
EP 3 Laporan IKP/KTD √
Laporan KNC √
Analisa RCA atau FMEA atas IKP yang √
terjadi