PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP. (0760) 561574 FAX. (0760) 561576 KODE POS 29562
TELUK KUANTAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth :
Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Kuantan Singingi
Di
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Tempat Tugas :
TMT :

Mengajukan permohonan untuk pembeharuan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah
4. Foto Copy STR Keperawatan
5. Rekomendasi PPNI
6. Denah Lokasi
7. Pas Foto warna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.
8. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

Demikian permohonan ini, atas perkenaan Bapak di ucapkan terima kasih

Pemohon

Materai 6000
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
BADAN PELAYANAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP. (0760) 561574 FAX. (0760) 561576 KODE POS 29562
TELUK KUANTAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Kuantan Singingi
Di
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan : D III/SI/S2 Keperawatan
Tahun Lulusan :
Mengajukan permohonan untuk pembaharuan Surat Izin Peraktik Perawat (SIPP)
agar dapat melaksanakan praktik keperawatan perorangan/kelompok* pada lokasi
…………………….......................
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah yang dilegalisir
3. Foto Copy SIP
4. Foto Copy SIPP yang lama
5. Foto Copy KTP
6. Surat keterangan pengalaman kerja minimall 3 (tiga) tahun dari pimpinan
sarana tempat bekerja selama ini
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyatakan masih bekerja sebagai perawat.
9. Pas Foto warna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.
10. Rekomendasi dari PPNI

Demikian permohonan ini, atas perkenaan Bapak di ucapkan terima kasih

Pemohon

Materai 6000