7/24/2019 Penilaian Rt Sehat

FORM PENILAIAN LOMBA RT SEHAT

“BERSIH, SEHAT, AMAN, HIJAU DAN ASRI”

RT : _________________________________  
NAMA KETUA RT : _________________________________  
TELP/HP. : _________________________________  

I. INDIKATOR KELEMBAGAAN DAN PARTISIPASI MASYARAKAT

NO INDIKATOR SCORE NILAI

1. Adanya kegiatan RT
a. Ada, secara rutin/berkala 100
 b. Ada, tidak berkala 50
c. Tidak ada 0
2. Dana kas/kegiatan RT
a. Dari pemerintah dan masyarakat 100
 b. Dari pemerintah saja 50
c. Dari masyarakat saja 25
d. Tidak ada dana 0
 !egiatan keagamaan di lingkungan RT
a. Ada, rutin/berkala 100
 b. Ada, tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
" #etugas p$syandu
a. Dari pemerintah %puskesmas/bidan desa& dan masyarakat 100
 b. Dari pemerintah saja 50
c. Dari masyarakat saja 25
d. Tidak ada kegiatan 0
5 'umantik %juru pemantau jentik&
a. Ada dan berjalan/akti(  100
 b. Ada, tidak akti(  25
c. Tidak ada 0
) Ada dana s$sial bagi *arga yang membutuhkan
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
T$tal
Rata+rata

II. INDIKATOR KAWASAN / TATANAN

1. Permukiman Sarana & Prasarana Sehat  SCORE NILAI

1 Adanya tanaman di halaman/pekarangan rumah %lingkungan hijau&
a. asil rembug kampung/RT dan kegiatan 100
 b. !egiatan tanpa hasil rembug kampung/RT -5
c. Rembug kampung/RT dalam pr$ses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 0
2 Air sungai/sel$kan terlihat bersih/ tidak terdapat sampah dan tinja
a. ersih 100
 b. !$t$r  0
 Terlarang membuang sampah/limbah ke sungai/sel$kan
a. asil rembug kampung/RT dan kegiatan 100
 b. !egiatan tanpa rembug kampung/RT -5
c. Rembug kampung/RT dalam pr$ses tanpa kegiatan 25

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-rt-sehat 1/5
7/24/2019 Penilaian Rt Sehat

d. Tidak ada larangan 0

" antaran sungai bebas dari bangunan liar 
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
5 #eningkatan cakupan pelayanan air bersih %air #DA&
a.  50 masyarakat menggunakan air #DA 100
 b. 25 + 50 50
c.  25 25
) #resentase penduduk yang menggunakan jamban sehat )"
a.)" 100
 b. )0+  )" -5
c.50+)0 50
d. 50 25
- Drainase permukiman lancar/ tidak terdapat genangan air di 'alan
a. 3ancar dan tdk ada genangan 100
 b. Tdk lancar/ada genangan 0
4 Tidak terjadi penumpukan sampah di lingkungan umum dan pemukiman.
a. ersih 100
 b. !$t$r/ tdk terkel$la 0
 Adanya pemisahan / pemilahan sampah
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
10 Adanya #engel$laan 6ampah agar tidak mencemari lingkungan
a. Tidak terdapat keluhan masyarakat 100
 b. Ada keluhan masyarakat 0
11 7erakan #68 berjalan dengan baik 
a. erjalan dengan baik  100
 b. Tidak ada kegiatan 0
12 Angka bebas jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. ebas jentik %A' 5& 100
 b. -0 9 5 50
25
c. "0 + -0 0
d. Diba*ah "0 %pemeriksaan rumah secara acak ditemukan jentik&
1 Tersedia (asilitas sarana umum yang cukup %$lah raga, rekreasi, dll&
a. Ada dan tera*at 100
 b. Ada tidak tera*at 25
c. Tidak ada 0
1" ebas banjir/genangan
a. ebas genangan 100
 b. ebas banjir tapi ada genangan 25
c. anjir 0
15 !a*asan rumah sehat
a.  50  100
 b. 25  + 50 50
c.  25 0
1) #r$gram *ajib tanam p$h$n perdu di depan rumah / di tepi jalan bagi
masyarakat 100
a. asil rembug RT dan kegiatan tanam -5
 b. !egiatan tanam tanpa rembug RT 50
c. Rembug dalam pr$ses tanpa kegiatan tanam 0
d. Tidak ada
1- Tersedia taman RT
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
TOTAL
Raa!"aa
2. Ketahanan Pangan dan Gizi    Score  Nilai
1 er(ungsinya pekarangan untuk tanaman pangan/sayur/t$ga
a.  50 100

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-rt-sehat 2/5
7/24/2019 Penilaian Rt Sehat

 b. 25 + 50 50

c.  25  0
2 !asus gi:i buruk  
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
 Tersedianya lumbung pangan di masyarakat
a. Tersedia 100
 b. Tidak 0
" !etersediaan pangan;
a. <ukup 100
 b. !urang 0
5 er(ungsinya k$perasi/arisan
a. !$perasi/arisan yg ada akti(  100
 b. Tidak ada sama sekali 0
) Adanya peman(aatan k$mp$s dari sampah
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
TOTAL

Raa!"aa

3. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri    Score nilai 

1 !asus penggunaan 8ark$tika dan minuman keras
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
2 Adanya s$sialisasi/himbauan untuk menanggulangi 8ark$tika dan minuman keras
dan =>/A=D6 100
a. Ada 0
 b. Tidak ada
 Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak mer$k$k di tempat umum
a. #atuh 100
 b. Tidak patuh 0
" #eng$lahan dan penyajian makan di rumah laik sehat
a. 50  laik sehat 100
 b. 50 laik sehat 50
c. Tidak ada 0
5 eningkatnya cakupan penggunaan pelayanan kesehatan
a. eningkat 100
 b. 6ama dengan tahun sebelumnya 50
c. enurun 0
) Tersedianya pembinaan terhadap remaja
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
- #ert$l$ngan persalinan $leh tenaga terlatih
a.?a, 100  100
 b. -5+100 -5
c. -5 50
d. Tidak ada 0
4 Adanya gerakan $lah raga secara rutin
a. Ada dan rutin 100
 b. Ada dan tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
 eningkatnya cakupan imunisasi
a. 100 100
 b. 50 50
c.  50 0
10 er(ungsinya p$syandu akti( 
a. er(ungsi  50  100

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-rt-sehat 3/5
7/24/2019 Penilaian Rt Sehat

 b. er(ungsi  50  0
11 Adanya gerakan #68 di Rumah Tangga,(asilitas umum
a. Ada 100
 b. Tidak  0
12 Adanya gerakan kel$mp$k/ masyarakat dalam pencegahan penyakit degenerati@e/
#T
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
1 Adanya in($rmasi resik$ dan upaya pencegahan #T
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
1" Adanya kel$mp$k masyarakat dalam penanggulangan masalah gi:i
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
15 eningkatnya !# pada ibu hamil
a. eningkat 100
 b. 6ama dengan tahun sebelumnya 50
c. enurun 0
1) Adanya ibu hamil yang anemia dan kekurangan y$dium
a. enurun 100
 b. 6ama dengan tahun sebelumnya 50
c. eningkat 0
1- asyarakat kekurangan @itamin A.
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
14 Adanya berat bayi lahir rendah %3R&
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
1 Adanya keluarga sadar gi:i
a. Ada, dan terdapat himbauan kepada khalayak  100
 b. Ada, dan tidak ada himbauan kepada khalayak  50
c. Tidak ada 0
20 Adanya balita diare
a. Tidak ada 100
 b. Ada, di ba*ah 25 50
c. Ada, 25 0
21 Adanya kematian bayi
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
22 Adanya kematian ibu melahirkan
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
TOTAL
Raa!"aa

5. Kehidupan Ssial yang sehat    Score  Nilai

1 Adanya kegiatan kerja bakti/g$t$ng r$y$ng
a. Ada, secara berkala 100
 b. Ada, tidak berkala 50
c. #ernah ada 25
d. Tidak ada sama sekali 0
2 Adanya pengemis dan gelandangan yang masuk pemukiman
a. Tidak ada 100
 b. asih ada 0
 Tidak adanya pemakai nark$ba dan minuman keras
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
" Adanya pengembangan kreati(itas anak dan pr$dukti(itas lanjut usia

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-rt-sehat 4/5
7/24/2019 Penilaian Rt Sehat

a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
5 #r$gram kesiapsiagaan penanggulangan bencana bagi masyarakat
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0
) !ejadian kerusuhan/ anarkis
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
- !DRT %kekerasan dalam rumah tangga&
a. Tidak ada 100
 b. Ada 0
4 !egiatan #$skamling $leh *arga
a. Ada 100
 b. Barga iuran keamanan tanpa ikut kegiatan 50
c. Tidak ada 0
 !egiatan peringatan hari besar agama dan hari besar nasi$nal
a. Ada 100
 b. Tidak ada 0

TOTAL
Raa!"aa

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-rt-sehat 5/5