LEMBAR PENGKAJIAN DAN OBSERVASI

SCHOOL HEALTH NURSING (SHN)

I. DEMOGRAFI
A. SISWA

LATAR
JENIS
No. USIA KELAS SUKU AGAMA PENDIDIKAN
KELAMIN
ORANG TUA

B. GURU DAN KARYAWAN

JENIS
No. USIA KELAS SUKU AGAMA
KELAMIN

II. KEADAAN UMUM SISWA

A. STATUS GIZI (N = Jumlah Siswa)
No. BB TB IMT* Status Keluhan Penyakit Imunisasi Jenis
(kg) (cm) Gizi yang Imunisasi
Pernah
diderita
 III.PEMERIKSAAN FISIK SISWA
A. PEMERIKSAAN FISIK (N= Jumlah Siswa)
a. Personal hygiene siswa : 1. Bersih 2. Tidak bersih
b. Kepala
-Kondisi rambut siswa : 1. Bersih 2. Kotor
-Ada benjolan : 1. Ya 2. Tidak
c. Kondisi bibir siswa : 1. Lembab 2. Pecah-pecah 3. Mudah berdarah
d. Sudut mulut pecah-pecah : 1. Ya 2. Tidak
e. Denyut nadi :.....x menit : 1. Normal 2. Lambat 3. Cepat
f. Ketajaman penglihatan : 1. Normal 2. Memakai alat bantu(Kacamata)
g. Radang mata : 1. Ya 2. Tidak
h. Daun Telinga : 1. Normal 2. Atresia
i. Kotoran Telinga : 1. Ya, lanjut (j) 2. Tidak
j. Bentuk kotoran : 1. Cair 2. Kental 3. Padat
k. Otitis media : 1. Ya 2. Tidak
l. Ketajaman pendengaran : 1. Normal 2. Ada gangguan sedang
m. Peradangan pada gusi : 1. Iya 2. Tidak
n. Kebersihan gigi : 1. kotor, (lanjut o) 2. bersih
o. Luas gigi yang kotor : 1. sebagian 2. seluruhnya
p. Kondisi gigi : 1. sehat 2. Karies, (lanjut q)
q. Karies gigi : 1. berlubang 2. Tambal 3. Hilang

IV. DIMENSI PERILAKU

A. Pola Konsumsi
No. INDIKATOR PENILAIAN

Ya Tidak

1 Dalam 1 hari Makan sebanyak 1. 1-2 x/hari

2. ≥3 x/hari

2. Apakah siswa sudah mengetahui tentang jenis

makanan sehat ? Jika ya, sebutkan.....

3. Makan sayur setiap hari

4. Makan buah setiap hari

5. Minum susu setiap hari

6. Apakah siswa membawa bekal ke sekolah?

7. Apakah siswa jajan di kantin ?

8. Apakah siswa jajan di pedagang kaki lima ?

B. Latihan dan Aktivitas

No. INDIKATOR PENILAIAN

Ya Tidak

1. Apakah siswa rutin olahraga ? Jika iya lanjut

no. 3

2. Apakah siswa sering bermain saat di sekolah ?

Jika iya lanjut no.4 & 5

3. Durasi saat olahraaga 1. < 30 menit

2. ≥ 30 menit

4. Durasi saat bermain 1. < 30 menit

2. ≥ 30 menit

5. Jenis permainan saat jam istirahat 1. Sepak bola

2. Petak umpet
3. Main tali
4. Lari-lari
5. Main HP
6. Lainnta

6. Durasi waktu belajar 1. < 1 Jam

2. 1 – 2 Jam
3. 3 – 4 Jam
4. >4 Jam

C. Penggunaan Pengobatan *jika ada siswa yang saki

No. INDIKATOR PENILAIAN

Ya Tidak

1. Pengobatan Jalan

2. Pengobatan rutin
 D. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

PENILAIAN
NO. INDIKATOR PHBS
YA TIDAK

1. 1 Kebiasaan mandi 1. < 2 x/hari

.
2. ≥ 2x / hari

2. Menggosok gigi 1. ≤ 2 x/hari

2. ≥ 3x / hari

3. 5 Apakas siswa sudah mengetahui tentang cara cuci tangan

. yang benar ?

4. 6 Apakah siswa sudah mencuci tangan setelah melakukan

. aktivitas ?
-setelah BAB/BAK,
-sebelum dan sesudah makan,
-setelah memegang hewan/ bermain debu

5. 8 Apakah siswa sudah mengetahui cara menggosok gigi

. dengan benar ? Jika iya, Sebutkan!
Jawaban :...............................................................

6. 1 Apakah siswa BAB/BAK di jamban ? (Observasi)

0
.

7. 1 Apakah siswa membuang sampah di tempat sampah ?

3 (Observasi)
.

TOTAL
V. DIMENSI PSIKOLOGIS

A. Adakah Promosi kesehatan yang dilakukan ?

1. Ya, sebutkan......
2. Tidak
B. Bagaimana kualitas hubungan antar siswa ?
1. Berteman baik
2. Bermusuhan
3. Adanya bullying
C. Adakah Tipe disiplin yang digunakan di sekolah ?
1. Ya, sebutkan.....
2. Tidak
D. Adakah tekanan pada siswa untuk penampilan ?
1. Ya, sebutkan
2. Tidak
E. Bagaimana kualitas hubungan antara orang tua dengan sekolah ?
1. Baik
2. Buruk

VI. DIMENSI SOSIAL

A. Bagaimana sikap masyarakat terhadap pendidikan ?
B. Apakah masyarakat mendukung terhadap program sekolah ?
C. Bagaimana keamanan lingkungan sekolah ?
D. Apa sumber daya yang ada di lingkungan sekolah ?
E. Bagaimana status sosial ekonomi siswa dan staf ?
F. Adakah siswa yang tuna wisma ?
G. Apakah terdapat konflik antargrup di populasi sekolah ?
H. Adakah kemungkinan terjadinya kekerasan di lingkungan rumah siswa? (Tanyaka
kepada siswa)
 KUESIONER
Pertanyaan untuk Guru/Pembina UKS

Item yang dinilai Pertanyaan Keterlaksanaan

A Pengelolaan UKS Ya Tidak
Kinerja Tim 1 Apakah telah terbentuk Tim Pelaksana
Pelaksana UKS UKS
2 Telah melibatkan unsur: guru, petugas
Puskesmas, Siswa dan orang tua dalam Tim
Pelaksana UKS
3 Disusunnya program kerja kegiatan UKS
4 Dilakukannya pengawasan terhadap
pelaksanaan 7K (kebersihan, keindahan,
kenyamanan, ketertiban, keamanan,
kerindangan, kekeluargaan) (Jika YA
berapa kali)
5 Apakah ada laporan secara rutin tentang
pembinaan dari Puskesmas (Jika YA
berapa kali)
Frekuensi :
6 Tim pelaksana UKS pernah mendapat
penyuluhan/penataran tentang UKS (Jika
YA berapa kali)
Frekuensi :
7 Dilaksanakannya rapat koordinasi secara
rutin dengan tim pelaksanakan program
kerja (Jika YA berapa kali)
8 Apakah sekolah telah menyediakan sarana
dan prasarana pelayanan kesehatan
9 Tim pelaksana UKS membuat laporan
pelaksanaan UKS kepada tim pembina
UKS
10 Dilaksanakannya rapat koordinasi dengan
tim pembina UKS (Jika YA berapa kali)
B Trias Usaha Kesehatan Sekolah
Pendidikan 1 Sekolah telah memasukkan pendidikan
kesehatan kesehatan ke dalam materi pembelajaran
2 Apakah sekolah telah mempunyai alat-alat
peraga kesehatan
3 Apakah telah diadakan lomba kebersihan
 ruangan sekolah (Jika YA berapa kali.....
4 Terlaksananya lomba kebersihan antar
sekolah (Jika YA berapa kali)
5 Guru telah memberi pengetahuan dan
menanamkan kebiasaan hidup sehat sejak
dini
6 Apakah telah dilakukan edukasi tentang
pencegahan kecelakaan dan P3K
7 Siswa dapat mengenal, dan membedakan
makanan yang bergizi
8 Apakah siswa dapat mengenal dan
mengetahui cara mempergunakan fasilitas
kesehatan yang ada di daerahnya (ruang
UKS, rumah sakit, pukesmas, dokter, dan
lain-lain)
9 Sekolah selalu memberi keterampilan
kesehatan kepada anak didiknya
10 Apakah telah diadakan lomba kebersihan
ruangan sekolah (Jika YA berapa kali.....
Pelayanan 1 Apakah telah dilaksankan penjaringan atau
kesehatan deteksi dini penyakit pada anak sekolah
(screening)
Jika YA berapa kali.....
2 Terlaksananya program imunisasi bagi
siswa
Jika YA berapa kali.....
3 Apakah sudah dilaksanakan pemberantasan
sarang penyakit Jika YA berapa kali...
4 Melakukan perawatan ke ruang UKS jika
ada siswa yang sakit
5 Sudah tersedia ruang khusus UKS
 1. Terbinanya kantin sekolah sebagai
Lingkungan pendukung kesehatan
sekolah sehat 2. Telah ada sarana air bersih yang memenuhi
syarat
3. Apakah tersedia tempat pembuangan yang
memenuhi syarat
4. Tersedianya tempat pembuangan air limbah
yang memenuhi syarat
5. Apakah sudah ada kamar mandi/WC
khusus siswa

6. Apakah sudah ada kamar mandi/WC

khusus guru dan karyawan
 LEMBAR WAWANCARA

Pertanyaan untuk Guru/Pembina UKS dalam bentuk uraian

1. Kapan terbentuknya UKS di SDN 1 Gentramasekdas?

2. Siapa pelopor terbentuknya UKS di SDN 1 Gentramasekdas?
3. Bagaimana latar belakang terbentuknya UKS di SDN 1 Gentramasekdas?
4. Berapa jumlah dokter cilik di SDN 1 Gentramasekdas?
5. Berapa jumlah perawat cilik di SDN 1 Gentramasekdas?
6. Berapa jumlah kader puskesmas yang turut aktif dalam pembinaan UKS?
7. Apakah persediaan obat-obatan di UKS sudah lengkap ?
8. Apakah sekolah memberikan makanan tambahan/vitamin untuk meningkatkan gizi
siswanya ?

LEMBAR OBSERVASI UKS

1. Jumlah bed :
2. Jumlah Lemari :
3. Jumlah Meja :
4. Jumlah kursi :
5. Jumlah kotak p3k :
6. Pencahayaan
 LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN FAKTOR RESIKO DI LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH
Dilakukan oleh Mahasiswa dengan melakukan observasi di lingkungan sekolah
Nama Sekolah :
Alamat :
No. Telepon :
Status Lingkungan : SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/BURUK/SANGAT BURUK *)
Kondisi
No. Faktor Resiko Keterangan
Tidak Berpotensi Berpotensi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak
bocor, tidak kotor
2. Dinding Minimal memenuhi aspek (a) Bila hanya satu aspek saja
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah dan salah satu aspek atau lebih dari satu aspek
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air harus kedap (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)
air
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
d. Berwarna terang
3. Lantai Minimal memenuhi aspek (a) Bila hanya memenuhi 1
a. Bersih dan salah satu aspek (b)/(c) aspek saja atau lebih satu
b. Kedap air aspek tanpa aspek (a)
c. Tidak licin
4. Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek Untuk bangunan tidak
 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm atau lebih tidak terpenuhi yang tidak memerlukan
b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm tangga dikategorikan
c. Ada pegangan tangan memenuhi semua
d. Lebar tangga minimal 150 cm aspek
5. Pencahayan Ruang Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat membaca dengan jelas tanpa bantuan cahaya buatan
pada siang hari
6. Pencahayaan Ruang Perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat membaca dengan jelas tanpa bantuan cahaya buatan
pada siang hari
7. Pencahayaan Ruang Laboratorium Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk sekolah yang
Dapat membaca dengan jelas tanpa bantuan cahaya buatan tidak ada ruang
pada siang hari Laboratorium
dikategorikan
memenuhi syarat
8. Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. 80% ruang kelas yang tidak menggunakan AC
mempunyai luas ventilasi minimal 20% luas lantai
Atau
b. 80% ruang kelas yang menggunakan AC mempunyai
jendela dan tidak bau apek
9. Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Setiap murid mendapat ruang seluas minimal 1,75 m2
10. Jarak papan tulis dengan bangku paling depan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk TK/RA
Minimal 2,5 meter dikategorikan
 memenuhi syarat
karena susunan tempat
duduk non klasikal
11. Jarak papan tulis dengan bangku paling belakang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk TK/RA
Maksimal 9 meter dikategorikan
memenuhi syarat
karena susunan tempat
duduk non klasikal
12. Sarana cuci tangan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Tersedia minimal 1 sarana untuk 2 kelas tidak terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih mengalir
13. Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan kebisingan
14. Air Bersih Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Tersedia dan cukup untuk kebutuhan sekolah tidak terpenuhi
b. Kualitas fisik jernih, tidak berwarna, tidak ada rasa dan
tidak berbau
15. Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Bersih, tidak berbau tidak terpenuhi
b. Ventilasi minimal 20% luas lantai
c. Penerangan cukup
d. Lantai tidak licin dan bersih
e. Tidak ditemukan jentik atau nayamuk
16. WC Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
 a. Jumlah sarana minimal 1 : 25 untuk perempuan, dan tidak terpenuhi
1:40 untuk laki-laki
b. Bersih, tidak berbau
c. Ventilasi minimal 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai tidak licin dan bersih
Tidak ditemukan jentik atau nayamuk
17. Sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Minimal 80% dari seluruh ruangan tersedia tempat tidak terpenuhi
sampah
b. Tersedia tempat pembuangan sampah sementara
18. Sarana pembuangan air limbah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Air limbah mengalir dengan lancar tidak terpenuhi
b. Saluran air limbah tertutup
c. Ada penampungan air limbah tertutup atau dialirkan ke
saluran air limbah umum
19. Vektor Memenuhi sayart Tidak memenuhi syarat
Tidak ditemukan vektor (lalat, jentik, naymuk, kecoa, tikus,
dll
20. Kantin Sekolah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Penyajian makanan tertutup tidak terpenuhi
b. Tersedia sarana cuci perlatan dengan air bersih yang
cukup dan sabun
c. Tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun
 d. Tersedia tempat terpisah untuk penyimpanan bahan
makan dan makanan jadi/matang
e. Kondisi kantin bersih
f. Perlatan makan/minum bersih
g. Penjaja makanan tidak mengidap penyakit menular
(hepatitis, kulit, thypoid, diare, dll)
h. Penjaja makanan berkuku pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi
21. Halaman Sekolah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Tidak banyak debu tidak terpenuhi
b. Ada penghijauan dan tertata rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22. Meja Belajar Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 155 (10o)
23. Perilaku Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
a. Tidak ada orang merokok di lingkungan sekolah tidak terpenuhi
b. 80% kuku para peserta didik pendek dan bersih
c. Terbiasa membuang sampah pada tempatnya (terlihat
tidak ada sampah berserakan)
d. Siswa terlihat mencuci tangan sebelum masuk kelas
JUMLAH TANDA (√) JUMLAH TANDA (√)
PERSENTASE (%) PERSENTASE (%)
…………, ............2019

TTD Pelaksana,.
Keterangan :

*) Coret yang tidak sesuai

Status Lingkungan Sehat dengan katagori sebagai berikut :

 Sangat Baik, bila mencapai angka 80%-100%

 Baik, bila mencapai angka 60%-79%
 Cukup, bila mencapai angka 40%-59%
 Buruk, bila mencapai angka 20%-39%
 Sangat Buruk, bila mencapai angka 0-19%