LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

HARI/TANGGAL : 04 MEI 2019 RUANG : Irna 1A

NAMA PASIEN/ NO REG : NY. M Dx. MEDIS : Appendektomi

TINGKAT KETERGANTUNGAN : Persial

No Dx Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Kaji karekteristik 6. Mengkaji karekteristik S : pasien
berhubungan nyeri nyeri mengatakan masih
dengan agen 2. Anjurkan tekhnik 7. Menganjurkan tekhnik merasakan nyeri
injuri reaksasi napas reaksasi napas dalam pada bagian
dalam 8. Memberi posisi aman abdomen post p
3. Beri posisi aman dan nyaman yang belum kering.
dan nyaman 9. Mengukur tanda-tanda O : pasien tampak
4. Ukur tanda-tanda vital meringis, menahan
vital 10. Berkolaborasi sakit. TD 100/60 N
5. Kolaborasi pemberian obat :96x/m S: 36C RR:
pemberian obat analgetik. 22x/m
analgetik. A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.

2 Resiko infeksi 1. Kaji adanya 1. Kaji adanya tanda-tanda S: pasien

berhubungan tanda-tanda infeksi mengatakan post
dengan infeksi 2. Lakukan dressing infuse op apendektomi.
pertahanan 2. Lakukan dressing selama 1x sehari O : Tampak bekas
tubuh primer infuse selama 1x 3. Kolaborasi pemberian post op
yang tidak sehari antibiotic apendektomi yang
adekuat 3. Kolaborasi 4. Lakukan tindakan belum kering.
pemberian perawatan luka A: masalah belum
antibiotic teratasi.
4. Lakukan P: intervensi
tindakan dihentikan.
perawatan luka

3 Konstipasi 1. Tentukan pola 1. Tentukan pola defekasi S: pasien

berhubungan defekasi bagi bagi pasien dan latih mengatakan
dengan kurang pasien dan latih untuk menjalankan nya. konstipasi.
aktivitas fisik untuk 2. Atur waktu yang tepat O: Pasien bab tidak
kelemahan otot menjalankan nya. untuk menjalankan nya lancar
dinding perut. 2. Atur waktu yang defekasi pasien seperti A: masalah
tepat untuk sesudah makan teratasi.
menjalankan nya 3. Bantu pasien untuk aktif P: intervensi
defekasi pasien pasif dihentikan.
 seperti sesudah 4. Berikan cakupan nutrisi
makan serat sesuai indikasi dan
3. Bantu pasien menghindari makanan
untuk aktif pasif yang mengnadung gas.
4. Berikan cakupan 5. Berkolaborasi
nutrisi serat pemebrian laksatif sesui
sesuai indikasi indikasi
dan menghindari
makanan yang
mengnadung gas.
5. Berkolaborasi
pemebrian
laksatif sesui
indikasi
 LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

HARI/TANGGAL : 05 MEI 2019 RUANG : Irna 1A

NAMA PASIEN/ NO REG : Ny M Dx. MEDIS : TBC

TINGKAT KETERGANTUNGAN : Persial

No Dx Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan 1. Kaji frekuensi nafas, 1. Mengkaji S:
napas tak efektif pola nafas, bunyi frekuensi nafas, Klien mengatakan
berhubungan nafas dan secret pola nafas, dan sesaknya sudah
dengan sekresi yang dikeluarkan bunyi nafas serta berkurang
yang kental/darah. 2. Ajarkan batuk secret yang O:
efektif pada pasien dikeluarkan - K/U baik
2. Mengajarkan - px masih batuk
3. Berikan posisi yang batuk efektif dan
nyaman, biasanya pada pasien mengeluarkan
dengan peninggian 3. Melakukan dahak (+)
kepala tempat tidur. auskultasi paru - Tanpak lebih
Balik ke sisi yang sebelum dan nyaman dari
sakit. Dorong klien sesudah klien pada sebelumnya
untuk duduk batuk. - TTV:
sebanyak mungkin 4. Memberikan TD : 110/70 mmHg
4. Auskultasi paru posisi semi N : 88x/mnt
sebelum dan sesudah fowlwr RR : 20x/mnt
klien batuk. 5. Mendorong atau S : 36,2 0C
berikan 1. Retraksi dinding
5. Ajarkan klien perawatan mulut dada (-),
tindakan untuk yang baik setelah penggunaan otot
menurunkan batuk. bantu nafas (-),
viskositas sekresi: 6. Meminta klien 2. Masih
mempertahankan untuk minum air menggunakan O2
hidrasi yang hangat 1lpm
adekuat; 7. Melakukan 3. Posisi semifowler
meningkatkan kolaborasi A: Masalah keperawatan
masukan cairan dengan tim jalan nafas teratasi
1000 sampai 1500 kesehatan sebagian
cc/hari bila tidak lain:Dengan P: Intervensi di lanjutkan
kontraindikasi dokter, radiologi 1. Observasi TTV
dan fisioterapi. Anjurkan klien tetap
6. Observasi fungsi minum air hangat
pernapasan, catat
frekuensi
pernapasan, dispnea
atau perubahan
tanda-tanda vital.

7. Kolaborasi dengan
 tim kesehatan
lain:Dengan dokter,
radiologi dan
fisioterapi.
a) Pemberian
expectorant, O2
sesuai
kebutuhan
b) Pemberian
antibiotika

Gangguan istirahat 1. Kaji pola tidur klien 1. Mengkaji S:

tidur berhubungan 2. batasi factor klien kebiasaan tidur - Klien
dengan pola nafas tidak dapat tidur klien mengatakan
tidak efektif 3. Atur posisi tidur 2. Membatasi factor masih susah tidur
senyaman mungkin. klien tidak dapat - Klien
4. Berikan penjelasan tidur. mengatakan
pada keluarga untuk 3. Mengatur posisi sesak dan batuk
membatasi tidur senyaman malam hari
pengunjung mungkin O:
5. Beri lingkungan 4. Mengajarkan - Klien tampak
yang nyaman dan teknik relaksasi mengantuk
tenang untuk klien. nafas dalam - Konjungtiva
Ajarkan teknik 5. Memberi anemis
relaksasi nafas lingkungan yang - Klien tampak
dalam. nyaman dan lemas
tenang - TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,2 0C
A: Masalah keperawatan
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji kebiasaan
tidur klien
- Batasi
pengunjung
- Anjurkan untuk
selalu istirahat
- Ciptakan
lingkungan yang
nyaman

Resiko pemenuhan 1. Kaji status nutrisi 1. Mengkaji status S:

nutrisi kurang dari klien dan kebiasaan nutrisi klien dan Klien mengatakan porsi
kebutuhan klien makan. kebiasaan makan makan yang diberikan
berhubunngan 2. Anjurkan untuk klien habis
dengan intake yang menyajikan makanan 2. Menganjurkan O:
tidak adequat dan minuman dalam klien untuk - Porsi makan
keadaan hangat. makan makanan habis
3. Anjurkan makan yang hangat - Klien makan
dengan porsi kecil 3. Menganjurkan buah
tapi sering. klien makan - Pemeriksaan
4. Anjurkan untuk dengan porsi antropometri
menghindari kecil tapi sering LILA : 25 cm
makanan yang 4. Menganjurkan LIDA : 90 cm
mengandung gas dan untuk Lingkar perut :
minuman yang menghindari 80 cm
mengandung makanan yang Lingkar paha :30
karbonat mengandung gas cm
5. Kolaborasi dengan dan minuman TB : 166 cm
tim ahli gizi untuk yang BB : 55 kg
menentukan diit. mengandung A: Masalah keperawatan
karbonat kebutuhan nutrisi teratasi
5. Kolaborasi P: Intervensi di
dengan tim ahli pertahankan
gizi untuk
menentukan diit.