SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT UNTUK DIANGKAT MENJADI

APARATUR SIPIL NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
Pendidikan/Jurusan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Kontrak di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan, saya akan bekerja secara
profesional dan Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN).
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ..................... 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

............................................