SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan si bawah ini

Nama : MUNIB SISWADI

NIP : 196705011991111001

Pangkat / Gol Ruang : PENATA TK I / IIId

Tempat, tanggal lahir : Jember, 01 Mei 1967

No Telp :

Pendidikan sesuai SK terakhir : SPG

Jabatan : Guru Muda

Unit Kerja : SDN Gunungmalang 01

Alamat : Desa Gunungmalang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya-aungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini mengajukan permohonan Surat keterangan telah melaksanakan studi pendidikan
S1 program studi IKIP PGRI Jember

2. Selama mengikuti pendidikan tersebut seluruh biaya pendidikan ditanggung sendiri

3. Program pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak menggangu
tugas tugas kedinasan,

4. Tidak menuntut jabatab atas kelulusan pendidikan / ijasah yang dimiliki kecuali formasi
menyediakan

5. Berrsedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.

6. Apabila dikemudian hari terdapat aturan / hukum baru terkait ijin belajar / tugas belajar yang
ternyata tidak sesuai dengan ijasah / surat tanda kelulusan yang saya miliki, maka saya sanggup
mentaati aturan yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesusngguhnya dan
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya serta apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Mengetahui Sumberjambe, November 2019

Kepala SDN Gunungmalang 01 Hormat saya

(Dra Sri Siti Mindarsih, M.Pd) (MUNIB SISWADI)

NIP, 196502191990032004 NIP.'196705011991111001