Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

Nomor SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan kepada:

Nama Industri Farmasi/PBF :

Alamat :

Telepon :

Jenis Obat-Obat tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk
No. Nama Obat Zat Aktif dan Satuan Jumlah Ket
Kekuatan
Sediaan

Obat-Obat Tertentu (OOT) tersebut akan digunakan untuk memenuhi:

Nama Instalasi Farmasi Klinik :

Alamat Lengkap :

No. Izin :

Tasikmalaya,

Pemesan.

SIPA:

Anda mungkin juga menyukai