Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH

Jl. Medan – Deli Tua Km. 8,5 No. 55


Telp. (061) 7033149, Fax. (061) 7032253
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIDAYAH
NOMOR : / SKP / SK / DIR /I / 2016

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Hidayah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
keselamatan pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Hidayah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Hidayah sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Hidayah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Hidayah.

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang


Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun 2008 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes / SK/ VIII/ 2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH
TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM HIDAYAH
Kedua : Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Hidayah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Hidayah dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Hidayah
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Deli Serdang


Pada tanggal 25 Januari 2016
Direktur RSU Hidayah

Dr. Mohamad Riza,M.Kes


Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Hidayah
Nomor : / SKP / SK / DIR / I / 2016
Tanggal : 25 Januari 2016

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
perlu diwaspadai ( high – alert ).
4. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi.
5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

Kebijakan Khusus
1. Identifikasi pasien :
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal dua
identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal lahir
dan nomor rekam medis.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas : warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Gelang penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna kuning
untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resuscitate), putih untuk cacat.
c. Penulisan identitas gelang pasien ditulis petugas dengan tinta dan ditulis dengan tulisan
jelas, yang dapat dibaca dan tidak mudah terhapus.
d. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien kemudian
diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien.
e. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk di tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki
bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien luka
bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan diidentifikasi
dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang diidentifikasi
menggunakan foto.
f. Semua pasien rawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang identitas.
Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien yang harus
distabilkan terlebih dahulu.
g. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan produk
darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen lain dan
sebelum melakukan tindakan prosedur serta sebelum pemberian pengobatan.
h. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/ Mrs.
Y.
i. Pada pasien bayi baru lahir / neonatus pemasangan gelang identitas sesuai jenis kelamin
dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir, gelang identitas dipasang di pergelangan
kaki kanan bila tidak memungkinkan di pergelangan kaki kiri.
j. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang pasien.
k. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas.
Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan
dipasangkan kembali kepada pasien tersebut.
l. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif


a. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap, baca
ulang dan konfirmasi (TBaK) dan mengacu kepada SBAR (Situation-Background-
Assessment-Recommendation).
b. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional
lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer antar
ruangan.
c. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik / penunjang dilakukan secara hirarkis
dalam waktu yang cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang tidak
memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit Gawat
Darurat dan Unit Rawat Intensif.

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai


a. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan
agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High Alert),
Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike).
b. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%, Na
Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit Rawat
Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi.
c. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus.
d. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi.
e. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar :
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus diidentifikasi dan
dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum,
saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in, time out dan sign out).
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi pada multi
organ oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
c. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out dan
penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan


Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand hygiene
dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan menerapkan 5
(five) moments for hand-hygiene.

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :


a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.
c. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai
dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien.
d. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.
e. Pemasangan gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa
risiko sedang dan resiko tinggi jatuh di ruang rawat inap.
f. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah

Ditetapkan di Deli Serdang


Pada tanggal 25 Januari 2016
Direktur RSU Hidayah

dr.Mohamad Riza,M.Kes
Lampiran Keputusan Direktur Rumah sakit X
Nomor : …. / SKP / SK / DIR / IX / 2013
Tanggal : 23 September 2013

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X

Kebijakan Umum
7. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
8. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
9. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
perlu diwaspadai ( high – alert ).
10. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi.
11. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
12. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

Kebijakan Khusus
7. Identifikasi pasien :
m. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal dua
identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal lahir/
umur atau nomor rekam medis.
n. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas : warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Gelang penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna kuning
untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resuscitate).
o. Penulisan identitas gelang pasien dengan mesin pencetak khusus, apabila mesin tidak
dapat dipergunakan dapat ditulis dengan tulisan jelas, yang dapat dibaca dan tidak
mudah terhapus.
p. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien kemudian
diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien.
q. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk di tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki
bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien luka
bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan diidentifikasi
dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang diidentifikasi
menggunakan foto.
r. Semua pasien rawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang identitas.
Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien yang harus
distabilkan terlebih dahulu.
s. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan produk
darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen lain dan
sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan.
t. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/ Mrs.
Y.
u. Pada pasien bayi baru lahir / neonatus pemasangan gelang identitas sesuai jenis kelamin
dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir, gelang identitas dipasang di pergelangan
kaki kanan bila tidak memungkinkan di pergelangan kaki kiri.
v. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang pasien.

w. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas.
Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan
dipasangkan kembali kepada pasien tersebut.
x. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan.

8. Meningkatkan komunikasi yang efektif


f. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap, baca
ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu kepada SBAR (Situation-Background-
Assessment-Recommendation).
g. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional
lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer antar
ruangan.
h. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik / penunjang dilakukan secara hirarkis
dalam waktu yang cepat.
i. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
j. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang tidak
memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit Gawat
Darurat dan Unit Rawat Intensif.

9. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai


f. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan
agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High Alert),
Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike).
g. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%, Na
Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit Rawat
Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi. Bila disimpan di
Unit Rawat Inap harus ditempatkan tersendiri dalam wadah, jauh dari jangkauan dan
diberi penanda warna merah
h. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus.
i. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi.
j. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu.

10. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar :
g. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus diidentifikasi dan
dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum,
saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in, time out dan sign out).
h. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi pada multi
organ oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
i. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out dan
penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
j. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
k. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
l. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

11. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan


Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand hygiene
dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan menerapkan 5
(five) moments for hand-hygiene.

12. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :


g. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
h. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.

i. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai


dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien.
j. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.
k. Pemasangan gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa
risiko sedang dan resiko tinggi jatuh di ruang rawat inap.
l. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal 23 September 2013
Direktur Rumah sakit X