FORM DATA CALON PESERTA UJI KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH (UKKS)

PENGANGKATAN KEPALA SEKO

TEMPAT,
Gelar Gelar PANGKAT/
NO Depan NAMA NIP NIK NUPTK TANGGAL No. HP PERIODE I PERIODE II
Belakang GOLONGAN LAHIR
No. SK TMT No. SK TMT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan
1 Diisi no urut ……………………………. ,
2 Diisi gelar depan Mengetahui,
3 Diisi nama KS Kepala Dinas Pendidik
4 Diisi gelar belakang
5 Diisi NIP
6 Diisi NIK sesuai E-KTP
7 Diisi Pangkat, Gol …………………………………
8 Diisi NUPTK NIP……………………………
9 Diisi tempat & tanggal lahir
10 Diisi No.HP Peserta
11 Diisi No SK Periode I
12 Diisi TMT pengangkatan periode I (contoh format penulisan : 1 Januari 2008)
13 Diisi No SK Periode II
14 Diisi TMT pengangkatan periode II
15 Diisi No SK Periode III
16 Diisi TMT pengangkatan periode III
17 Diisi sekolah tempat tugas KS yang terakhir
18 Diisi kab/kota
LA SEKOLAH
PERIODE III SEKOLAH KAB/KOTA
No. SK TMT
15 16 17 18

………. , ………………………….

endidikan Provinsi/Kabupaten/Kota …….

……………………………………….
…………………………………….