PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH

TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN DELI

SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

PROSEDUR PENGGUNAAN MESIN DAN PERALATAN

KERJA

JRGS - HK- 1275 I 1212 - HS - PR- 016

No. Kontrak 01700.PK/Cons/PPK/Gen-PK 1/IV/2018

Tgl. Kontrak 27 April 2018

Rev Diajukan Doc. Status PT,HK PMC CAS/KTP

No Tanggal D1buat TTD Diperiksa TTD DISCIUJUI Disetujui TTD
0 16/5/2018 Issued For HW TAS VSM FER
Construction
0 16/5/2018 Issued For HW TAS VSM FER
A roval
A 12/5/2018 Issued For HW TAS VSM FER
Review
��I I .C :
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)
....,.. . . ...... TAHUN 2018
IIIOOYDSI Un lu" Solu$.I

DAFTAR ISi
1. TUJUAN 4
2. RUANG LINGKUP 4
3. TANGGUNGJAWAB 4
4. REFERENSI 4
5. PROSEDUR SPESIFIK 4
5.1. Aspek Bahaya dari Peralatan 4

5.2. Mesin 5

5.2.1. Portable Pump................................................................................. 5

5.3. Operasi 6

5.3.1. Penilaian 6

5.3.2. Operator 6

5.3.3. Prosedur Administrasi 6

5.3.4. Jadwal Menyala/ Mati Mesin 7

5.3.5. Lembar Daftar Penggunaan Alat 7

5.4. Kelengkapan Mesin 7

5.4.1. Alat Pengaman 7

5.4.2. Emergency Stop 8

5.4.3. Pemutus Arus 8

5.4.4. Sistem Grounding 8

5.5. Pengendalian 9

5.5.1. Pemeliharaan 9

5.5.2. lnspeksi 9

2
 I 1-C::
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)
!novas, Unluk SOlusl
TAHUN 2018

5.5.3. Sertifikasi 9

5.5.4. Alat Pelindung Diri (APO) 9

5.5.5. Peralatan Kondisi Darurat 9

6. PERANGKAT 10
LAMPIRAN

3
�_�I
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)
............ TAHUN 2018

1. TUJUAN
Tujuan dari prosedur spesifik ini ialah:
1.1 Untuk dapat diaplikasikan pada seluruh lokasi kerja proyek dan mencakup
semua jenis mesin dan peralatan.

1.2 Untuk meningkatkan kesadaran dan pelaksanaan tindakan pencegahan

keselamatan dan kesehatan kerja yang harus dilakukan ketika bekerja
menggunakan mesin dan peralatan kerja tersebut.

1.3 Menjamin bahwa semua mesin dan peralatan telah cukup diberikan alat
pengaman guna menjamin keselamatan pekerja yang terdapat kemungkinan
terpapar oleh pengoperasian mesin dan peralatan ini.

1.4 Untuk dapat dipatuhi oleh seluruh pekerja.

2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari prosedur spesifik ini adalah agar dapat diaplikasikan pada saat
penggunaan dan/ atau melakukan pekerjaan dengan menggunakan peralatan dan
mesin di seluruh lokasi kerja, yang dilakukan oleh seluruh pekerja.

3. TANGGUNGJAWAB
3.1. Manajer Konstruksi bertanggung jawab untuk memastikan isi dari prosedur
spesifik ini dilaksanakan di lokasi proyek.
3.2. Manajer HSE yang ter1ibat bertanggung jawab untuk menjamin prosedur
spesifik ini ditaati di lokasi kerja mereka.
3.3. Project HSE Manager I Chief HSE akan memberikan saran dalam mematuhi
hukum dan persyaratan lain.
3.4. Semua karyawan, yang terlibat bertanggung jawab untuk mematuhi prosedur
spesifk ini.

4. REFERENSI
- Prosedur Spesifik Lapangan : Alat Pelindung Diri (APO)
- Prosedur Spesifik Lapangan: Lockout I Tag out (LOTO)

5. PROSEDUR SPESIFIK
5.1. Aspek Bahaya dari Peralatan
Berikut merupakan beberapa bahaya yang kemungkinan terjadi ketika proses
menggunakan peralatan dan mesin:
a) Bagian yang bergerak
b) Kebakaran
c) Temperatur ekstrim
d) Kebisingan

4
 I I�
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)
1novas1 Unluk Solust
TAHUN 2018

e) Tersengat listrik
f) Tekanan ber1ebihan
g) Kebocoran oli I bahan bakar
h) Emisi Udara
i) Getaran/ Vibrasi

5.2. Mesin
Dalam melaksanakan aktivitas pekerjaan di tempat kerja khususnya di lokasi
proyek, Perusahaan memiliki beberapa mesin yang digunakan untuk
menunjang kelangsungan pekerjaan baik yang akan dilakukan maupun yang
sedang dilakukan.
Beberapa Mesin-mesin yang umumnya digunakan antara lain:
Hot tap machine
Mesin Pengelasan
Mesin Pemotong
Genset
Kompresor
Excavator
Mesin Pompa

a) Genset digunakan untuk menyediakan pasokan energi listrik pada

peralatan atau tempat kerja jika terjadi pemadaman listrik/ kondisi
darurat dan kebutuhan tertentu.
b) Setiap genset harus dilengkapi dengan prosedur standar operasi kerja
(SOP) genset dan seluruh operator genset tersebut harus diberikan
sosialisasi mengenai SOP tersebut.
c) Genset House tidak boleh tertutup penuh.
d) Setiap operator genset harus diberikan standar operasi kerja di bagian
genset.
e) Jarak minimum antara genset adalah 1.5 m.
f) Genset harus diinspeksi recara rutin oleh petugas yang berwenang.
lnspeksi yang dilakukan harus menggunakan form HSE.
Kompresor Udara
Kompresor Udara harus diinspeksi secara rutin oleh petugas yang
berwenang.
Kompresor Udara harus diperiksa dengan lembar daftar periksa
HSE (Air Compressor Checklist Form).

5.2.1. Portable Pump

Alat Portable pump harus diinspeksi/ diperiksa dengan lembar daftar
periksa nomor (Portable Pump Checklist Form).

5
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS
UNTUK RUMAH TANGGA DI KOTA
MEDAN DAN KABUPATEN DELI
SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I.(
ln-l)Va:51 Unluk SOlusl

5.3. Operasi

5.3.1. Penilaian
a) Suatu sistem penilaian harus dilakukan terhadap setiap mesin
atau bagian dari peralatan untuk menentukan resiko pada
pekerja, dukungan personil pemeliharaan sebagai hasil dari
operasi, proses pemeliharaan dan perbaikan mesin serta
peralatan.
b) Di dalam merencanakan dan merancang suku cadang,
peralatan, dan perakitan yang baru dari proses pelayanan
operasional, suatu sistem penilaian harus dilaksanakan dalam
mengidentifikasi penurunan/ eliminasi potensi bahaya yang
dihasilkan di dalam/ dengan proses perakitan/ pelayanan
bagian yang baru dari peralatan.

5.3.2. Operator
a) Operator harus diberikan pelatihan sesuai dengan dengan
kompetensinya.
b) Hanya personil yang bersertifikat dan memenuhi syarat yang
dapat menggunakan mesin dan peralatan di lokasi kerja.
c) Operator harus tersertifikasi dari pihak badan/ lembaga baik
pemerintah maupun swasta yang berkompeten.
d) Pelatihan dan kursus penyegaran tahunan harus diadakan
terhadap semua yang tertibat di dalam proses setup,
pemasangan, penggunaan, perawatan, pemeliharaan,
pengoperasian, dan lain-lain (misalkan terhadap mesin/
peralatan). Pelatihan tersebut harus mencakup terkait fungsi
dari alat pengamannya.

5.3.3. Prosedur Administrasi

a) Semua personil yang mengoperasikan/ bekerja menggunakan
peralatan dan mesin di atas, maka harus mengisi form Job
Safety Analysis dan Permit Kerja sebelum menggunakan
peralatan/ mesin tersebut.
b) lnstruksi tertulis dari pengoperasian dan pemeliharaan harus
dikembangkan oleh HSE Officer dan disetujui oleh HSE
ManagerI Construction Manager dari setiap mesin/ peralatan.
c) Sediakan daftar peralatan dan mesin yang sedang digunakan
di lokasi kerja/ proyek. Jika tidak terdapat daftar peralatan dan
mesin, buatlah daftar dari peralatan/ mesin tersebut dalam
form penomoran (Daftar Peralatan dan Mesin) serta form
lainnya yang diperlukan oleh Manajemen.

6
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)
TAHUN 2018
I l e '.:
lnov st Unlu!o. Solust

5.3.4. Jadwal Menyala/ Mati Mesin

a) Operator yang bekerja menggunakan mesin dan peralatan
harus memastikan bahwa mesin yang akan digunakan dalam
kondisi menyala/ mati.
b) Periksa tombol daya listrik dari mesin sebelum memulai
pekerjaan.
c) Pasang label/ LOTO terhadap mesin jika sedang dalam kondisi
pemeliharaan, sedang beroperasi, atau diperbaiki.
d) Laporkan kondisi mesin kepada Pengawas.
e) Jika terdapat permasalahan pada mesin, rnaka hanya teknisi
(mekanik/ listrik) yang ditunjuk oleh pihak Pengawas untuk
melakukan proses perbaikan terhadap mesin tersebut.

5.3.5. Lembar Oaftar Penggunaan Alat

a) Setiap personil yang akan bekerja dengan peralatan khusus
harus mengisi lembaran penggunaan peralatan.
b) Lembaran ini diperlukan untuk:
- Mengetahui kesesuaian antara peralatan kerja yang
digunakan dengan pekerjaan.
- Mengetahui rentang waktu penggunaan peralatan yang
digunakan.
- Mengetahui pekerja yang menggunakan peralatan.

5.4. Kelengkapan Mesin

Semua mesin yang ber1okasi di proyek harus dilengkapi dengan:

5.4.1. Alat Pengaman

a) Berdasarkan penilaian, alat pengaman akan dipasang untuk
melindungi setiap anggota tubuh karyawan tidak masuk ke
dalam mesin ketika mesin dalam kondisi beroperasi.
b) Pengaman diperlukan untuk melindungi pekerja dari:
i. Bagian mesin yang bergerak
ii. Temperatur Ekstrim
iii. Sengatan Listrik
iv. Terkena ujung mesin/ peralatan yang tajam
v. Peredam Kebisingan.
c) Syarat -syarat Pengaman:
Pengaman harus dirancang, dibuat, dan digunakan sesuai
dengan peruntukannya, yaitu untuk:
i. Memberikan perlindungan positif;

7
ii. Mencegah seseorang ke lokasi yang berbahaya ketika
proses operasi sedang berlangsung;
iii. Menyebabkan pekerja merasa aman dan nyaman;

8
 e� PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN

1
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR)

pgn
I
===-
-.rm,
TAHUN 2018

iv. Berdaya tahan tinggi dalam penggunaan dengan

pemeliharaan yang minimum;
v. Tahan terhadap penggunaan normal dan dari
guncangan;dan
vi. Bukan menjadi sumber bahaya dari alat tersebut, seperti
tidak terdapat lilitan, memiliki ujung-ujung yang tajam,
dan sumber bahaya lainnya.
d)
Setiap pengaman harus dipasangkan dengan kuat kepada
mesin, lantai, dinding, atau atap, serta harus dijaga agar selalu
terpasang walaupun ketika mesin sedang beroperasi.

5.4.2. Emergency Stop

a) Semua mesin yang dioperasikan di lokasi kerja/ proyek
harus memiliki emergency stop.
b) Emergency stop digunakan untuk melindungi mesin dari:
i. Kegagalan mesin
ii. Kesalahan manusia
iii. Sistem Pengoperasian
Normal c) Persyaratan Emergency
stop:
i. Mudah dikenali
ii. Mudah diakses/ dijangkau
iii. Dapat dioperasikan dengan aman

5.4.3. Pemutus Arus

a) Pemutus arus digunakan untuk mencegah dan
melindungi kerusakan berkaitan dengan listrik, seperti:
i. Beban Listrik
ber1ebihan ii. Arus
pendek Listrik.
iii. Kegagalan sistem isolasi
b) Jenis pemutus arus disesuaikan dengan spesifikasi
pekerjaan dan arus listrik yang digunakan.
c) Jenis pemutus arus yang digunakan harus sesuai dengan
tipe mesin yang digunakan.
d) Pemutus harus harus dapat mendeteksi kegagalan dari mesin.
Jika terdapat kegagalan/ kerusakan terdeteksi, maka
pemutus arus akan memutuskan penyaluran listrik ke dalam
mesin.

5.4.4. Sistem Grounding

9
Sistem Grounding digunakan untuk mengisolasi bahaya yang
terhubung dengan mesin dan peralatan. Lokasi grounding harus
diperiksa dan dilakukan tes secara periodik untuk memastikan
efektivitas dari sistem grounding yang digunakan.

1
0
@ � &.
�
I PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN

===== ������KA�B-U -E-N�,.-;_�-�����G�1_0_o_o

s_R_������

5.5. Pengendalian
5.5.1. Pemeliharaan
a) Surat izin bekerja harus disertakan pada proses pemeliharaan.
Sertakan juga dokumen pendukung seperti Job safety analysis,
metode kerja, dan jadwal penggunaan peralatan.
b) Semua program pemeliharaan dan pencegaran yang terjadwal
serta terdokumentasi harus diterapkan terhadap seluruh mesin,
peralatan, dan alat pengaman oleh masing-masing lokasi kerja.
c) Ketika proses pemeliharaan sedang berlangsung. sistem
lockout and tag out harus dipasang pada mesin yang sedang
dalam tahap perbaikan.
Mengacu pada Prosedur Spesifik Lapangan: Lockout I Tag
out.
d) Proses pemeliharaan/ perbaikan harus dilaksanakan oleh
personil yang berwenang.

5.5.2. lnspeksi
a) Periksa seluruh bagian dari mesin dan/ atau peralatan sebelum
memulai aktivitas pekerjaan.
b) lnspeksi dilakukan oleh petugas berwenang dan Operator yang
menggunakan mesin dan peralatan tersebut.
c) Lakukan pengujian emisi udara.
d) Silahkan mengacu pada form lnspeksi HSE:
- Form lnspeksi Peralatan Listrik
- Form Mesin Gerinda
- Form Ceklis Gensel
- Form Ceklis Kompresor Udara
- Form Ceklis Pump Portable
- Form lnspeksi Diesel An:, Gas Welding, dan Cutting

5.5.3. Sertifikasi
a) Crane harus memiliki sertifikat dari MIGAS I DISNAKER.
b) Gensel dengan kapasitas > 250 kV harus tersertifikasi dari
DISNAKER.

5.5.4. Alat Pelindung Diri (APO)

Semua personil harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APO)
sesuai dengan Prosedur Spesifik Alat Pelindung Diri.

5.5.5. Peralatan Kondisi Darurat

a) Pastikan di dalam atau di sekitar mesin dan peralatan yang
digunakan terdapat peralatan tanggap darurat untuk mencegah
terjadinya kondisi gawat darurat.
1
1
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK
RUMAH TANGGA DI KOTA MEDAN DAN
KABUPATEN DELI SERDANG (10.000 SR) I
I I.( La
TAHUN 2018 novast Untuk so1us1

��������---'-����� -
b) Peralatan tanggap darurat tersebut harus terdapat pada atau
berada di sekitar peralatan yang digunakan seperti:
- Alat Pemadam Api Ringan
- Perlindungan terhadap tumpahan/ absorber
- Peralatan Pertolongan Pertama.

6. PERANGKAT

HSEHK FORM-034:
GENSET CHECKLIST
HSEHK FORM-035:
AIR COMPRESSOR CHECKLIST
HSEHK FORM-036:
PUMP PORTABLE CHECKLIST
HSEHK FORM-005:
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT
HSEHK FORM-050:
WORK PERMIT CHECKLIST
HSEHK FORM-033:
LIST OF MACHINERY AND EQUIPMENT
HSEHK FORM-031:
ELECTRICAL TOOL INSPECTION
HSEHK FORM-037:
INPSECTION DIESEL ARC & GAS WELDING AND
CUTIING FORM
HSEHK FORM-028: GRINDING MACHINE INSPECTION

10
 LAMPI RAN
Lampiran 1:

HSEHK FORM-034: CHECKLIST

GENSET
PEMILIK/
---
COMPANY I MODEL I NO. SE RI
TAHUN PEMBUATAN I
LOKASI I AREA
I YEAR
I TANGGAL INSPEKSI I
MANUFACTURE
I PABRIK I MERK
1 DATE INSPECTION
KAPASITAS/ PETUGAS/
CAPACITY I INSPECTOR
HASIL
KETERANGAN/
INSPEKSI I
REMARKS
NO ASPEK YANG DI PERIKSA I ASPECT TO BE CHECK RESULT
UJ\1[UM I GENERAL
I Jika genset tersebut mermhki kapasrtas > 250 KVA, apakah
mermliki serufikat dan DEPNAKER/ Ifthe capactty of genset Ya/ Tidak
250 KVA, has certificate from DEPNA.KER yes l No
2 Apakah alat terlthat bersih I bark I Does the equipment look like Ya/ Tidak
clean and in good condition . yes No
3 Apakah roda I ban dalam keadaan bark / tidak rusak I Does 1'1e I Ya/ T1dak
tire 111 good conduton 1101 broken J,\?S /No
4 Apakah kerangka dalam keadaan bark I Does the hotly Ya/ Tidak
ofthis machine 111 good conduton yes /No
5 Apakah pelmdung I pentup dipasang secara benar baik I If Ya/ Tidak
- - outdoor genset type, Does the cover mstall tn good conduion yes /No
6 - Ya/
Apakah shelter genset Tidal
- Mermhki atap yangdalam
bark/ kondisr sebagai benkut
good roof
yes I No
Ya/ Tidak
- Struktumya kokoh good structure
ves No
- Dindmg yang kuat dan memungkmkan genset masih terhhat I Ya/ Tidak
jelas yes No
- Mermhki venulasi, pencahayaan dan tata ruang Ya/ T1dak
- -
(house keeping) yang bark J,l!S No
Ya/ Tidak
- Ada safety sign
yes /No
- Mernungkinkan hanya pihak berwenang yang boleh masuk Ya/ Tidal
dalam shelter )-&?S I No
7 Apakah terhhat adanya rembesan BBM. oh, dll I Does Ya/ T1dak
the ml, gasolme look ltke leak J,'t!S I No
8 Apakah tutup tangki BBM dipasang dengan benar I Does the cap Ya/ T1dak
gasoline orooerlv install yes No
9 Ya/ Tidak
Penempatan antar genset mm radius 1,5 rn,
ye.\ /No
LJSTRIK I ELECTRICAL
I Ya/ T1dak
Apakah kabel dalam kondrsi baik I Does cable tn good condttton
yes
�-
/No
2 Apakah sambungan-sambungan kabel dalam kondisi baik I Does Ya/ T1dak/
the connection ofcable m good condition yes No
 3 Apakah tombol On Off dalam keadaan bark I Does the Ya/ Tidak
011 Offb1111on in good cond111011 }�S /No
4 Apakah baterai dan klem daJam kcadaan baik I Does the Ya/ Ttdak
battery and elem 111 good condition yes /No
5 Apakah mesm diberi arde pentanahan I Does this machine has Ya/ Tidak
grounding cable yes !No

MEKANIS I MECHANIC
I Apakah exhaust dalam keadaan balk I Does exhaust 111 good Ya/ Tidak
condition yes /No
2 Apakah suaranya bismg (diatas 85 dB) I Does the Ya/ Tidak
noise level over 85 dB J-�S /No
3 Apakah meter-meter dalam keadaaan bark Does all the metenng Ya/ Tidak
mstrument work properly yes No
4 Apakah pada meter drben batas tanda aman Does al/ the Ya/ Tidak
metermg instrument haw! /111111 .�\•e »s» yes /No
5 Apakah alat pengaman terhadap benda berputar/ bergerak dan Ya/
pennukaan panas , dan bahaya ltstnk dalam kondisi bark/ yes Tidak
Does the safe guardfor movtng pan, hot surface. and /No
electrical hazard still III good condttion
6 Apakah Tanda (Name Plate) dari Pabrik masih ada & terbaca Ya/ Tidak
Does the name plate sh/I stick tn the machine body }�S /No
7 Ya/ T1dak
yes /No
8 Lam/lam ,Other
- -
Ya/ Ttdak
a
yes /No
Ya/ Tidak
b
J�.S l No
Ya/ Tidak
C.
yes /No
Rekomendasi I
Recomendatton I
Kesimpulan Conclusion

Mengetahui/ Acknowledge lnspector

(. .........................•........ ) ( )

2
Lampiran 2:

HSEHK FORM-035: CHECKLIST KOMPRESOR UDARA

- - -
PEMILlK/
COMPANY
KAPASITAS I CAPACITY

TAHUN PEMBUATAN I YEAR

l
LOKASI I AREA MANUFACTURE I
PABRIK/ MERK INSPECTIONDA TE I
TANGGAL INSPEKSI I
NO ASPEK yANG DI PERIKSA I ASPECT TO BE CHECK I IIASIL lNSPEKSI KETERANGAN
UMUM I GENERAL
Apakah alat terlihat bersih I baik I Does the equipment look Ya/yes Tidak/ No
I like clean
--· -
I Apakah roda I ban dalam keadaan bark udak rusak I Ya/yes Tidak I No
2 fire tn good condttton not broken Doe.r[
I Apakah bagian yang berputar I bergerak diben pelmdung I Ya/ yes Tidak I No
3 , Voes the mo,•1111{ oart have a cover I
Apakah pelmdung dipasang secara benar I bark I Does the Ya/ yes T1dak/ No
4 cover installproperly
I
5 Apakah V-belt diben pelmdung I Does V-belt have cover I Ya/ yes Tidak I No
Apakah V-belt dalam kondisi baik I Does V-belt m Ya/ yes Tidak I No
good I
6 conduton

Apakah alat diben arde I pentanahan Does the ground I Ya/yes T1dak/ No
7 cable connect to the ground
I
LISTRIK I ELECTRICAL I

Apakah kabel dalam kondisi bark Does cable 111 good Ya/ yes Tidak Z No
l cond111011
Apakah sarnbungan kabel dalam kondisr baik I Does the Ya/ yes Tidak Z No
2 cable connection tn good condition
Apakah kabel dan jerns 3 kawat I Does the cablefrom 3 kind
' Ya/ yes Tidak I No
3 ofwire
Apakah drpasang pengaman lebih (Overload) I Does this Ya/ yes
T1dak/No
4 machine have overload switch I
Apakah tombol On I Off dalam keadaan baik I Does the on I
5 offbuttin tn good condition
I I
Ya/yes T1dak/ No

Apakah baterai & kepala baterai dalam keadaan baik Does Ya/ yes T1dak I No
6 the battery tn good cond111011
MEKANIS I MECHANIC
Apakah exhaust dalam keadaan bark I Does exhaust 111 good Ya/ yes T1dak I No
I condition
Apakah exhaust diben peredam I rsolasi I Does the exhaust Ya/ yes T1dak/No
2 have stark arrestor
3
 Apakah suaranya bismg (diatas 85 dB) I noes the notse level Ya/ yes Tidak I No
3 this machine over 85 dB
Apakah meter-meter dalam keadaaan baik Does all the Ya/ yes Ttdak I No
4 metenng instrument work properly
-- -+-
Apakah pada meter diben batas tanda aman Does a/I
5 metertng have lm111 SIJtTI instrument
I I Ya/yes Tidak I No

4
 Apakah pengaman tekanan lebih (safety valve) Ya/yes Tidak/ No
6 dipasang I Does the overpressure safety valve install I
Apakah tabung I sihnder udara dalam kondisi baik I Ya/yes Ttdak/ No
7 Does the cylinder in Rood condition I
8
Apakah Tanda dan Pabnk masih ada & terbaca I Does
the factory sign s11/I slick and able to read II
I Ya/ yes Tidak/ No

Apakah ada bocoran-bocoran dan pipa I Does any Ya/ yes Tidak/ No
9 leakfrom the moe
.
Apakah kerangan-kerangan dalam keadaan baik I Does Ya/yes Tidak Z No
10 all the valve in good condition
Apakah manifold dalam keadaan baik Does the Ya/ yes Ttdak/ No
11 manifold tn good condition
Apakah ada kerangan pembuang I Does any release valve Ya/yes Ttdak/ No
12 I
REKOMENDASI I
RECOMENDATION

KESIMPULAN I
CONCLUSION

Mengetahui, / Acknowledge
HSE Officer lnspektor 1 Inspektor 2

(. ) (. . .. ... ... .. .. . . ... ... .) ( )

5
Lampiran 3:

HSEHK FORM-036: CHECKLIST PUMP PORTABLE

-
PEl\ULIK I COMPANY
------- - -- -
KA.PASITAS I CAPACTTY
TABUN PEMBUATAN
I LOKASI I AREA YEAR
MANUFACTURE TANGGAL INSPEKSI I
PABRIK I MERK INSPECTION DATE
HASIL
INSPEKSI/
INSPECTION REMARKS/
NO ASPEK YANG DI PERIKSA I ASPECT TO CHECK RESULT KETERANGAN
UMUM I GENERAL
Apakah alat terhhat bersih I bark Does the equipment look ltke clean Ya/ yes T1dak
I and tn good conduion I No
Apakah roda I ban daJam keadaan baik I ndak rusak I Does tire 111 good Ya/ yes T1dak
2 conduton do 1101 broken t No
Apakah bagian yang berputar I bergerak diberi pehndung I Does the Ya/ yes Tidak
3 movingfrom thispump has a cover /No
Apakah pelmdung dipasang secara benar I bark I Does the cover install Ya/ yes T1dak
4 properly /No
Ya! ye.\ Tidak
Apakah V-belt diben pehndung I Does V-Belt have a cover
5 /No
Y81 yes Tidak
Apakah V-belt dalam kondist bark I Does V-Belt in good condition
6 /No
Apakah alat diben arde pentanahan Does thts machme has grounding Ya/ yes Tidal.
7 cable /No
LISTRIK I ELECTRICAL
Ya/yl!s Tidak
Apakah kabel dalam kondisi baik I Does cable 111 good conduton
I I No
Apakah sarnbungan kabel dalam kondisi bail I Does cable connection tn Ya/yes Tidal
2 good condttton /No
Ya/yes Ttdak
Apakah kabel dan jems 3 kawat I Does cable have three ktnd ofwire
3 /No
Apakah dipasang pengaman lebrh (Overload) I Does overload instrument Ya/yes T1dak
4 mstall I No
Apakah tombol On Off dalam keadaan bark I Does 011 offbu/Ion 111 Ya/yes Tidak
5 good condttton No
Apakah baterai & kepala baterai dalam keadaan baik I Does battery III Ya/yes Tidak
6 good condition /No
l\lEKANJS I MEl1lANIC
Ya/ yes Tidak
Apakah exhaust dalam keadaan baik I Does exhaust in good condition
I /No
Apakah exhaust diben pengaman I pehndung I Does exhaust tnstall with Ya/ yes Tidak
2 spark arrestor /No
Ya/ yes Tidak
Apakah suaranya bismg (diatas 85 dB} I Does noise level over 86 dB
3 /No

4
I Apakah meter-meter dalam keadaaan baik
instrument good condtuon
Does the metenng Ya/yes T1dak
111 /No

6
 Apakah pada manometer drben baras tanda aman I Does in manometer Ya/ yes Tidak
5 install wtth save tag /No
Apakah pengaman tekanan lebih (safety valve) dipasang I Does Ya/ yes T1dak
6 the pressure safety valve install /No
Apakah tabung I silinder udara dalam kondisi baik I Does the Ya/ yes Tidak
7 cylinder tn good condition /No
Apakah Tanda dart Pabnk masih ada & terbaca I Does the Ya/ yes Tidak
8 manufacture /No
sign still stick and able to read it Ya/ yes �Tidak
9 /No
Apakah ada bocoran-bocoran dan pipa I Does allpipe leak
Apakah kerangan2 dalam keadaan bark Does the regulator valve tn Ya/ yes Tidak
10 good condition !No
Apakah manifold dalam keadaan bark I Does the manifold III Ya/ yes Tidak
11 good condttion /No
Apakah ada kerangan pembuang I Does the regulator release valve Ya/ yes Tidak
11 install /No

REKOMENDASI I
RECOMENDATION

KESJMPULAN I
CONCLUSION

Mengetahui,/ Acknowledge Inspektor I Inspektor

2

(. . . ) (... ..... .... . ... ... ... ) (

HSE Officer

7
 -
z �1)> "ti :) 111 a"ti "tiI :I: r-

ii 1!:
0 0 II> (D (D C/) DI

(DO (D"' :I: �

� - at
:i'
�
Ill .,," ...,
DI
�
II»
� 0
t')
I»
�
II» � � ::,
,:, (D II> �
DI
::, � caIll 6
,:, I» 0
::, UI
(D

f )>

� z
DI
DI .. .. .. .. .. .. )>
r
::,

- en
a,
�
DI
"
m
C/)
m
I I»
-DIe !;:
�
)>
)>
;:o z
CD
::t z
�
"f
UI
� m
II
0 z c �
G) )> )>
G)
)> «:
r
� o

-
)>
i:T z
DI
"ti
(D
o
::, !!. "ti
cc m
;� Ill I»
I»

Cit :::::,
z
"ti 0
;:o

1--;- ;:o -:
(D ::,
I ..
�
;:o
m
< �-
UI
- DI
O Ill
=
::, - >----
C/)

;:o
;:o 0 c
I»
� c:
S' Ci) 0
c. � ii"
�
II» zr
�
II»
::,

"�
"ti
(D
::,
cc
CD
0 111
::, ::,
::, UI I»
c. .., C D
c: ..,
�
DI
DI
:::::, !!. o

"ti
- CD

�
:I: 2'
DI
5..
!!.
.., =
" (D
"ti 0
C/)

c;; �
i
(D 0
!!.
;:o �
 ii" z
Ill � I»

� .s ::,
 c.n :;o
CD Z
UI:
-I»
71:' -

a. a. a. iii
ll> -i ll> :r-
3 -� U>'ci, . . .
ii> (/) "� ...... 3 ll>a. (/) a: I Q) (/) c a, (/)
�-i3<Da,33<D Q) ll> - a,
VI a. a. 0- :::> ll>-a,VI ��3�
:::> .:l. a,
-i""
�,I�
a, ,.... ll>
2 I 2 ..... i 5·15 . . . i
V
i
V I -·
ll> ll> £.IC 0- ll> ..... a,
�9:

:::> :::>
VI :T :T
Q) (0

3 "
w·? o-� ..., v Q)

•
VI m= ell>=
I VI:::>£_= � ...... =

Q) (0 Q) (0 :::> c ...... � Q) Q) �
:::!. :::l.
!B.
:::>
-CJ>
Q) a,
'=I
l

-,-
a, (/) :T (/) � 3 (/) (/)
a, Q) -· '=I 0- a, "
:T VI
VI Q) � 0. :::> VI
- _!l
<D

�.�
- ii> a,
�
(D :::>. a, Q) <O
:::>
2
" " C VI
a.:::> " c a,
:::, <g �
(/) I
VI

3 Q) -

-5 a: (0 I =

a,
- -a,:,
:T !!?. a, ...... !!?. _._ a, >n
a, a. ;:I,;- ...... a. 0- ..... a.
:::,
a, :::l.
Q)
Q)
iii' iii !!?.
ii> 3 a. 0- -
Q) VI :T Q) (._�.

2 (0
(:0
-· Q)
::, Q)
Q) c Q) c 3
Q)
ii3 9:
Q)

<g ii> 3
3 3 :::, ll> :::> v

� ...... ..... !B. :::, ..... ..... .._O... .....

- ::>

(/)
-i -i
a:
w·
a: co
Q) )> )> Q) )>
a. a. 3
"a.
Q) Q)
a.
Q) "a.
ll> Q)
"U
a,
Q) Q)
3
0-
0
VI ::f !:!?. (/) -i VI ::f !:!?. (/) !:!?. (/) s
-�-aQ.) Q) -
� -aQ.) a, a,
Q) Q) a, -· Q) Q) iii
:a::,. Q)
a. ll>
" :::, VI 0. :::, a." :::> VI :::> VI Q)
:::>
a. c ll> a.
ll> Q) Q) a. c a.c
Q)
..., " Q)a. ., -Q )
Q) "
.,
"aQ.) .Q..), -ll> ., l-l>·
Q) "'O
a.
Q)
"U
0-
a, -i
:c:a.-a.-
0-
a, -i
:c:aa
.-.· CD CD CD
a0-
Q)
:::, Q) :::, Q)
Q)
�
Q)
�
Q)
� g
(0
!!!. " (0
!!!.
"
5i'
VI

•5'1
°'-O "U
a. a, -i a, ;o ;o
� 3 a: 2 ::t
Q)

Q)
a. :T "
Q) Q)
a.
Q)
3
Q)
:T
c
e.
:::,
_a.
-·m
:::> "
c
:::,C!"
;: .,, .,,
Q) --
_3 j
=1
... .,, !!. ::1

a.
 �..
••
,r
Q) Q) Q) )> )>

•
a. a.
)> )> Q) Q)
a. a.
Q) Q) Q)

.,, s: I
-·
a.

=1 -i :i

a. a: i ii •
" "
)> "

:,:;
c
:,:;
c
-
ac.

CD CD CD
ii3 ii3:::, Q) Q) Q)
:::l
(0 (0
� � �

-i -i
a: :,:; a: :,:;
Q)
.,
c Q)
..., CD
00 " Q)
" Q)
Q)

-i :::> -i ::> �
Q) Q) (0
(0
:T :T
c c
 � en
o
Q)
(I)
::::,
(I)
• • • • • !
CD
ii>
ii>
::::,
::::,

Q)
,3,
CD
::::,
3
c.... � C"
0
� C"
;;2,
(I)
ii3 s
.+.,,,,
-0 CII
� Q)
::::,
:::,
'<
Q)
::::,
ct
.::l.
(0 Q)
a. a.
a. 5
Q)
-0
�
.+,,
en -e
Q)

a.
(I)
. ,,
"�r' "'O
+
�
3
Q)
"'O ic:
CII
&r :::,
IQ
a. a.
6' ;::;
c ii>
-
CD
iii zr :::,
� Q)
c:
Q)
::::,
-0
Q) �
CII
::::, :::,
"
(I)
Q)
-g 2.
iii (I)
..::::,
CD
=r
"' Q)
Q)
::::,
C"
CD
C"
Q) CD
a. ;;
Q)
iii
zr "2
;!'
a
.0.,
'<
CII
�
Cll
CD
C"
CII
(.Q
CII

�
3
s
::::,,
"::::,
Q)

-g
=i.
5
a.
c
::::,
(0
Q)
::::,
 ,..
�z
CD

0, ....
DI
DI DI
-
=r•
DI
::,

e�
..... Q)
Q) '<
:::, Q)
(0
a. "O
Q) (D
:::,�
0, 0 Q) "O
00"
...... Q) �(1)
SQ> O":::,
Q) (0
Q) :::, --o

2 c "
(1) C
!!?T.
"O :::, .::>. Q)

�"
i ii Q) :::,

r.l
0,
c£a. Oc
..c.... :::,
(D ....
Q) -c
Q) "

CT -t
(D (D
a--=>.
Q) Q)
�9:
Q) ....
'< c
Q) 3

CwD
� �
-Q)
a>:::,
Q: CT
� Q)
a. �
Q) Q)
:::, :::,
0,
0 O'
Q)

�
 �
5·
..,
0

I
:a:1. "O
(I)
o
(I)
II,) ::1
0
a.
(D
7'
II,)
a. :::, iiJ
:O
II,) (0 '<
Ill Q)
::::, ::::,
£a "O (0
<I> CT

.
CD

iiJ :Q:1) -·
fJ)

3 Q)
Q) Q,
- Q)
"'O iii
c.> !!!.
;;,;;: a.
CD
::::,
(0
II,)
::::,

g
II,)
::1
a.
7' Q)
Q) 7'
Q. CT
Ql CD
7' ,:3
<D CD
2::::,
sn
II,)
(0
II,)
2
�
7'
II,) -::::1"

fJ)
fJ)
a.
II,)
�:;,,;• -::::,-
- S' 5'
CD (0
..:J. (0
II,)
II,)

�
@
or
7'
II,)
II,)
::::,
5·
(0

�
::::,
(0
II,)
::::,

CT
II,)
a.
Q)
zr
Ill
::::, ::::,
Lampiran 5:

HSEHK FORM-050: CHECKLIST PERIZINAN KERJA

Proyek :
Lokasi pekerjaan
Ura.ian Pckcrjaan:
No permit kcrja :
Perusahaan:
Yes/ No/ Remarks
NO ASPEK YANG DIPERIKSA N/A I Keterangan
Ya Tulak
I. Aoakah form perizinan J.c11a sudah disiapkan?
2 Aool..ah form hot work ceruficate sudah disiapkan?
3 Apal.ah/onn con.finedspace entry certificate sudah
disiankan ?
4 Aoakah form radtographv certtflcate sudah disiapkan?
5 Aoakah form bckena di kctin1t11.1an sudah drsiapkan?
6 Anakah form ockenaan listnk sudab disiapkan?
7 Aoakah form cold Kork sudah disiapkan ?
8 Aoakah form pekeriaan .e.alian sudah disiapkan?
9. Aoakah form daftar oerizinan keria sudah disiankan?
10. List subkomraktor v ang harus disiapkan
- Analisis Keselamatan Kerja (JSA)
- Penilaian Resiko
- Metode Pekeriaan (Konstruksi)
- Gambar Lokasi Akuvuas
- As-Butlt Drawtng unruk Pekerjaan galian (bila
diperlukan)
- Rwvm2 Plan untuk Erection Ac11V/ll' (bila droerluken)
- Underground Campostte Drawing (b1la diperlukan)
11. Apal.ah 151 clan Anahsis Keselamatan KctJa (JSA)
pclalsan1uinnya sama dengan di lananaan ?
12. Apakab 1s1 dari Penilaian Resiko pelaksanaannya sama
denaan di lananaan ?
13. Apal..ah pekerja sudah mengikuu pelatihan yang sesuas
dcnaan pekerjaannya?
Evaluate By I D1evah10S1 Oleh Date I
HSE Officer Tanggal:

L2
Lampiran 6:

HSEHK FORM-033: DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

Name of Perusahaan
: Proyek
Tanggal
- �

NO. NA.MA l\1ESIN/ PERA.KIT/ SUPLIER CERT. LOKASI --

PERA.LATAN KETERANG�

13
Lampiran 7:

HSEHK FORM-031: INSPEKSI PERALATAN KELISTRIKAN

Diinspeksi tanggal
Nama Perusahaan
Model
Perakit/ Pembuat

No Deskripsi Kondisi
Baik Cukup Kurang Keterangan
Daftar Pemeriksaan secara Visual
1 Total case utuh, tldak retak, tldak rusak,
2 A,r and cooling openings dengan bersih dan jelas
3 Chuck jaws, tool holders, drivers, arbors dalam kondisi
- aman dan dapat beroperasi
4 Supply cord tidak rusak, plug prongs lurus dan utuh, serta
insulation tidak rusak
---- --�---
5 Guards & covers utuh dan dapat beroperasi
6 Extension cords dengan 3 wire service, lengkap
>
-

Pemeriksaan Kellstrikan
1
- -
Independent grounding circuit dalam kondisi baik
Mesin menyala pada saat pengoperasiannya, tanpa
2 overheatmo
3 Peralatan beroperast tanpa ledakan seknng
Pemeriksaan Llngkungan
1 Power supply, extension cords, dilindung1 dari
-
lalulintas kendaraan, tidak ada bahaya
Peralatan dipasang/ ditempatkan ketika tidak ada sumber
2 bahaya
Sumber dart uap yang eksplosif dan mudah terbakar telah
3 diketatun
4 Hindari kondisi yang basah, dan lembab
5 Paparan material/ debu yang berterbangan
6 Alat Pelindung Din (APO) siap untuk digunakan

Catatan

HSE Inspector

14
Lampiran 8:
HSEHK FORM-037: FORM INSPEKSI DIESEL ARC, PENGELASAN GAS,
DAN PEMOTONGAN
Tanggal Inspeksi
Jerus Peralatan
TAG No
Peraku
Model
Lokasi
No Deskripsi Kondisi
'
Baik Cukup Kurang Keteranean I
Pengelasan Diesel arc I
I Mesm Pengelasan
a Mesm
b Sistem Peralatan Listrik
c. Sistem Metering
d. Exhaust Spark arrestor I
--2 . -
Kabel Pengelasan dan Konektor

3 Electrode holder

4 Ground returns dan machtne groundtng

Alat Pengelasan Gas dan Pemotong I

I Stlmder I
2 Regulator dan Gauze
3 Fuel gas dan oxygen mamfold I
4 Hose & couplmgs, b/011 tnpe I
I-
5 Torches I
6 Cek katup
a Regulator I
b Manifold j
7 Flame arrestor I
I

8 Grounded cable
9 Bahan mudah terbakar dan mudah terbakar d1
dekatnya dan membuangnya dan lokasi kerja
--
10 Helm Pengelasan/ Goggles, Sarung tangan !
11 Respirator
12 Satu baterai dr setiap mesm

Keterangan
- --
Keterangan Inspeksi nu berlaku untuk I bulan saja
Dnnspeksi kembah tanggal
HSE lnspector

15
Lampiran 9:

HSEHK FORM-028: INSPEKSI MESIN GERINDA

Date of Inspection I Tanggal

lnspeksl Company Name I Nama
Perusahaan Model
Manufacture/ Peraklt
Nol Deskrips1 Kond1s1
Baik Cukup Kurang•> Keterangan
Oaftar Perlksa secara Visual
� Bodv onndino machine
Cover
-- --- -

-·
Bolt & nut
Handle
,-- -

2 RPM Gnndmg Disc� RPM Grinding Manchme

3 Cover Guard Grinding Machine
4 Electncal Device
Cable
Pluq
- Switch
Switch on Ioff grinding machine
5 Gnna ats«
Gnnd disk
Cuttmq disk
-
Bolt & nut
6 I Kodewama
- Jan-Mar RED
- April - Juru GREEN
- Juh-Sept BLUE
- Okt- Des: Y(LLUVV

Catatan:

.J Per1u dilakukan perbaikan I tJdak dapat d1gunakan

HSE Inspector