FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN INDEKS KATZ

NO KRITERIA BOBOT NAMA

A Fase Pra Interaksi 10%

1 Mengucapkan Salam 2
2 Memperkenalkan Diri 2
3 Menjelaskan Tujuan 3
4 Menjelaskan Prosedur 3
B Fase Interaksi 70%
1 Makan 12
2 Kontinensia BAK dan BAB 12
3 Menggunakan pakaian 12
4 Pergi ke toilet 12
5 Berpindah 12
6 Mandi 10
C Fase Terminasi 10%
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 4
2 Membuat kontrak waktu 4
3 Mengucapkan terima kasih 2
D Evaluasi Tindakan 10%
1 Memperhatikan kenyaman klien 5
2 Menggunakan bahasa yang umum 5
Jumlah Nilai 100
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA BOBOT NAMA

A Fase Pra Interaksi 10%

1 Mengucapkan Salam 2
2 Memperkenalkan Diri 2
3 Menjelaskan Tujuan 3
4 Menjelaskan Prosedur 3
B Fase Interaksi 70%
Makan (bila makanan harus dipotong-
1 potong dulu = bantuan) 7
2 Berpindah dari kursi roda tempat 7
tidur/sebaliknya,
5 = mampu duduk dari tidur
10 = bisa berpindah tempat dengan bantuan
minimal
Personal toilet (cuci muka, menyisir
3 rambut, gosok gigi) 7
Keluar masuk toilet (membuka pakaian,
4 cebok,menyiram toilet) 7
5Mandi 7
Jalan di permukaan datar (atau bila tidak
6 dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda 7
7 sendiri)
Naik turun tangga 7
8 Mengenakan pakaian 7
9 Kontrol Bowel (BAB) 7
10 Kontrol Bladder (BAK) 7
C Fase Terminasi 10%
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 4
2 Membuat kontrak waktu 4
3 Mengucapkan terima kasih 2
D Evaluasi Tindakan 10%
1 Memperhatikan kenyaman klien 5
2 Menggunakan bahasa yang umum 5
 Jumlah Nilai 100

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KELUARGA

NO KRITERIA BOBOT NILAI

A TAHAP ORIENTASI
1 Salam 5
2 Menjelaskan tujuan 5
3 Kontrak waktu, topik, tempat 5
B TAHAP KERJA
Mempersiapkan lingkungan yang
1 kondusif 5
Mengkaji Tahap Perkembangan
2 Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini 5
b. Tahap perkembangan keluarga yang
belum terpenuhi 5
c. Riwayat kesehatan keluarga inti 5
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya 5
3 Mengkaji Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi 5
b. Struktur kekuatan keluarga 5
c. Struktur peran (formal dan informal) 5
d. Nilai dan norma keluarga 5
4 Mengkaji Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif 5
b. Fungsi sosial 5
c. Fungsi perawatan kesehatan 5
d. Fungsi reproduksi 5
e. Fungsi ekonomi 5
C TAHAP TERMINASI
1 Melakukan penyampaian kesimpulan dari 10
 yang dikaji
2 Kontrak pertemuan berikutnya 5
JUMLAH 100
FOMAT PENILAIAN SKOR NORTON

NO KRITERIA BOBOT NAMA

A TAHAP ORIENTASI
1 Salam 5
2 Menjelaskan tujuan 5
3 Kontrak waktu, topik, tempat 5
B TAHAP KERJA
1 Kondisi fisik umum 10
a. Baik
b. Lumayan
c. Buruk
d. Sangat buruk
2 Kesadaran 10
a. Komposmentis
b. Apatis
c. Sopor
d. Koma
3 Aktivitas 15
a. Ambulan
b. Ambulan dengan bantuan
c. Hanya bisa duduk
d. Tiduran
4 Mobilitas 15
a. Bergerak bebas
b. Sedikit terbatas
c. Sangat terbatas
d. Tidak bisa bergerak
5 Inkontinensia 15
a. Tidak ada
b. Kadang-kadang
c. Sering inkontinensia urin
d. Inkontinensia urin dan alvi
C TAHAP TERMINASI
1 Melakukan penyampaian kesimpulan dari data 5
yang dikaji
 2 Kontrak pertemuan berikutnya 5
D EVALUASI TINDAKAN
1 memperhatikan kenyamanan klien 5
2 menggunakan bahasa yang umum 5
JUMLAH 100
NO URAIAN NILAI

A Fase Pra Interaksi

Memperkenalkan diri serta nama pencatat dan
1 peranan masing-masing
Menjelaskan tujuan diadakan FGD
2
Meminta peseta memperkenalkan diri
3
Menjelaskan bahwa pertemuan tersebut tidak
bertujuan untuk memberikan ceramah tetapi
4 mengumpulkan pendapat peserta
Menekankan bahwa fasilitator membutuhkan
5 pendapat dari semua peserta
Menjelaskan bahwa pada waktu fasilitator
mengajukan pertanyaan, jangan berebutan
6 menjawab pada waktu yang bersamaan
Memulai pertemuan dengan mengajukan
pertanyaan yang sifatnya umum, yang tidak
7 berkaitan dengan topik
B Fase Kerja
1 Klarifikasi
2 Reorientasi
3 Peserta yang dominan
4 Peserta yang diam
5 Penggunaan gambar atau foto
C Fase Terminasi
1 Menutup acara kegiatan
2 Membuat kontrak waktu
3 Mengucapkan terima kasih
D Evaluasi Tindakan
1 Memperhatikan kenyamanan peserta
2 Menggunakan bahasa yang umum
JUMLAH NILAI
NILAI
0 : Tidak dilakukan Nilai = Total Nilai x 100
1 : Dilakukan tidak sempurna 34
2 : Dilakukan sempurna