Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

SKIZOAFEKTIF DEPRESI

Disusun oleh:

Eli Susanti

1102013095

Pembimbing:

dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 02 SEPTEMBER – 05 OKTOBER 2019

STATUS PSIKIATRIK
I IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. I
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Tazar, RT 12 kel. Buluran kenali
Usia : 19 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 06 September 2019

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan tanggal pemeriksaan: 9-11 September 2019
A. Keluhan utama

Pasien terlihat murung dan berbicara sendiri

B. Keluhan tambahan
Pasien menjadi pendiam, lebih senang menyendiri dan tidak
bersemangat.

C. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke RSJIK diantar oleh ibunya pada tanggal 06 September


2019 karena pasien terlihat murung, bicara sendiri, lebih pendiam,
berbicara kadang-kadang tidak nyambung dan menangis tanpa sebab yang
dirasa memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

1
Empat bulan SMRS, ibu pasien melihat pasien berbicara sendiri, pada saat
itu pasien mengaku bahwa ia berbicara dengan teman wanitanya, pasien
tidak melihat sosok wanita tersebut namun hanya mendengar suaranya,
Ibu pasien mengatakan pasien menjadi lebih pendiam dan sering
mengunci diri di kamar. Pasien juga mengaku pernah terfikir mencoba
ingin bunuh diri dengan cara menyayat tangannya menggunakan pisau
tetapi belum pernah dilakukan oleh pasien. Pasien juga merasa bahwa
pasien mempunyai banyak dosa dan sering menyalahkan diri sendiri
khususnya tentang putusnya hubungan pasien dengan pacarnya.

Menurut cerita ibu pasien, sebelum pasien mengalami kejadian-


kejadian tersebut pasien sempat dipaksa untuk putus dari pacarnya sejak
dari SMA. Karena ibu pasien merasa tidak terima karena pasien selalu
disalah-salah kan oleh ibu pacarnya jika pacar pasien tidak masuk kuliah
atau nilai nya turun. Setelah pasien putus dari pacarnya, pasien bercerita
kepada teman kelasnya yang bernama Risda yang mengaku memiliki
indra ke 6. Setelah bercerita kemudian pasien diberi buku yang berisi doa-
doa untuk menangkan hati. Tetapi setelah pasien membaca buku itu,
pasien justru mulai merasa ketakutan dan kemudian mulai timbul bisikan.

Satu bulan SMRS, Pasien menjadi semakin sering berdiam diri


dirumah, pasien merasa gelisah dan mengaku pikirannya tidak tenang, dan
sering tiba-tiba menangis tanpa sebab, pasien juga menjadi tidak merawat
diri, tidak mau mandi, pasien juga tidak mau bila diperintahkan untuk
shalat, pasien semakin sering berbicara sendiri, dan terkadang pasien
marah dengan mengucapkan kata ‘Diam kamu’ , dan saat ditanya ibu
pasien pada siapa dirinya marah pasien hanya diam, menurut pasien
dirinya bicara sendiri karena mendengar suara wanita yang mengajaknya
bicara.

Sekitar 1 hari SMRS, pasien berbicara sendiri sepanjang hari, Ibu merasa
tingkah laku anaknya semakin aneh, diikuti dengan kondisi pasien yang
lemas karena tidak makan, dan penampilan yang semakin tidak rapi
membuat ibu pasien khawatir.

2
Setelah diselidiki mengapa dalam beberapa minggu terakhir
tampak gejala yang memberat, ibunya menemukan pil di bawah kasur
pasien lebih dari 10 butir dan baru menyadari bahwa pasien tidak
meminum obatnya.

D. Riwayat gangguan sebelumnya


a. Psikiatrik

Sejak tahun 2019 pasien sudah beberapa kali dibawa dan kontrol ke
dokter psikiater di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender, tetapi tidak pernah
dirawat inap sebelumnya

b. Gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya yang ada
hubungannya dengan gangguan penyakit sekarang. Demam,
kecelakaan, trauma kepala, kejang, gangguan vaskuler, gangguan
metabolik, dan riwayat orang dengan gangguan jiwa dalam keluarga
disangkal.
c. Penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat pemakaian narkoba, psikotropika, dan zat
adiktif lainnya.
E. Riwayat hidup
1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami


penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin.
Pasien lahir dari pernikahan yang sah, cukup bulan dalam
kandungan ibu, dan lahir secara normal dan saat lahir bayi langsung
menangis. Tidak ada penggunaan obat-obatan selama masa
kehamilan.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya serta adik-adiknya


yang lain. Pasien bisa bicara usia 2 tahun, dan berjalan usia 1,5

3
tahun. Pasien merupakan anak yang pendiam sehingga tidak
banyak bicara.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk ke sekolah dan tampak seperti teman
sebayanya.
4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Pada saat pasien masuk SMP hingga SMA, prestasi biasa saja.
Pasien sudah mulai sering bersosialisasi dengan teman-temannya dan
hubungan dengan teman sebayanya baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Belum berkerja
b. Riwayat pernikahan
Belum menikah
c. Riwayat pendidikan
 TK : Putra I Halim
 SD : SDN 04 Pagi Kodam
 SMP : SMPN 252 Jakarta
 SMA : SMAN 54 Jakarta
 PT : UNJ jurusan kimia

d. Riwayat agama/kehidupan beragama


Pasien beragama Islam namun jarang melakukan ibadah
dan terkesan jauh dari Tuhannya, bahkan terkadang meragukan
ajaran agamanya.
e. Riwayat aktivitas sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial dan sangat
pendiam saat bertemu orang yang baru dikenal.

f. Riwayat pelanggaran hukum


Pasien tidak mempunyai riwayat catatan pelanggaran
hukum dengan pihak yang berwajib.
F. Riwayat psikoseksual

4
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.
G. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Terdiri dari dua
adik laki-laki, dan satu adik perempuan. Pekerjaan ayah pasien adalah
karyawan dan ibunya adalah ibu rumah tangga. Hubungan pasien
dengan anggota keluarga lainnya cukup baik. Dalam keluarga pasien
tidak ada yang menderita gangguan jiwa.

Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Pasien

: Garis keturunan

: Garis menikah

III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan, berbadan gemuk, berkulit coklat, tidak
menggunakan kerudung, kuku rapi, tidak berbau, tampak ramah

5
dan tangan lembab saat bersalaman, dengan tinggi sekitar 155 cm
dan berat 70 kg.Saat ini pasien berumur 19 tahun dan pasien
terlihat sesuai dengan usianya.Ketika wawancara pasien
mengenakan baju kaos tanpa kerah berlengan pendek berwarna
merah muda, dan celana pendek berwarna merah muda.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien tampak murung
• Selama wawancara :Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa,
kontak mata baik, bicara volume cukup dan mau menjawab
pertanyaan yang diajukan.
• Sesudah wawancara : Pasien mengantuk dan ingin tidur.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tampak tenang, kooperatif, dan ramah dalam menjawab
pertanyaan.
B. Pembicaraan
a. Kuantitas : Cukup
b. Volume : Normal
c. Irama : Teratur
d. Kelancaran : Mudah menyusun kalimat
e. Kecepatan : Normal
f. Gangguan bicara : Tidak ada
C. Mood dan afek
a. Mood : hipotimia
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : serasi
D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada
bisikan dari seseorang wanita mengajak pasien
bicara yang tidak kenal suaranya.
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktrik : Tidak ada

6
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas : bicara spontan
- Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Tidak ada
 Inkoherensi : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada
- Hendaya bahasa : Tidak ada
b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham
 Waham bizzare : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham rujukan : Tidak ada
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought of echo : Tidak ada
 Thought of insertion : Tidak ada
 Thought of broadcasting: Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan kognisi

7
1. Kesadaran
Compos mentis (E4 M6 V5)

2. Orientasi dan daya ingat


a. Orientasi
o Waktu : Baik, pasien dapat mengenali waktu pemeriksaan
saat pagi hari
o Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang dirawat di Rumah
Sakit Jiwa Klender
o Orang : Baik, pasien dapat mengenali teman sekamarnya
dan pemeriksa
b. Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat mengingat tiga nama benda yang
disebutkan pemeriksa
o Pendek : Baik, pasien menyebutkan aktivitas dari bangun
pagi sampai sesaat sebelum pemeriksa datang
o Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa
perkuliahan.
3. Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat melakukan penghitungan pengurangan angka 7,


dimulai dari 100, secara serial dan hasilnya sesuai. Dapat mengeja B-
E-N-D-A dibalik menjadi A-D-N-E-B.

4. Kemampuan membaca dan menulis


Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat
menuliskan “angkat tangan kanan anda” dan melaksanakan perintah
yang dibaca tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segilima berhimpit.
6. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengerti makna ‘peribahasa ada udang di


balik batu’

7. Kemampuan informasi dan intelegensi

8
Baik, pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini.
G. Pengendaliann impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali.
H. Daya Nilai
o Daya nilai sosial : Pasien masih dapat berinteraksi dengan
pasien lain dalam bangsal
o Uji daya nilai : Baik, diberikan ilustrasi jika ada lansia yang
kesulitan menyebrang jalan, yang dilakukan pasien adalah
membantunya menyebrang.
I. Reality Testing Ability (RTA)
Tidak Terganggu
J. Tilikan

Tilikan 2, pasien merasa tidak sakit dan baik baik saja tetapi disatu
sisi dia mengetahui bahwa mengidap skizofrenia

K. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 Respirasi : 16x/menit
 Suhu : 36,8˚C
 Kepala : Normocephal
 Thoraks
 Paru : rhonkhi (-/-), wheezing(-/-), vesikuler (+/+)
 Jantung : S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan dan lepas (-), timpani
 Ekstremitas : Akral hangat, sianosis(-), edema(-)

9
2. Status Neurologis

 Mata
 Gerakan : normal ke segala arah
 Bentuk Pupil : bulat, isokor
 Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Motorik
 Tonus : Normotonus
 Kekuatan : 5555/5555 dan 5555/5555
 Koordinasi : Normal
 Refleks : +2/+2 dan +2/+2

V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1. Nn. I datang ke RSJI Klender dengan keluhan utama terlihat berbicara
sendiri dan murung
2. pasien sering mendengar bisikan dari seseorang wanita yang mengajaknya
bicara
3. Tilikan pasien derajat 2 karena dia merasa baik baik saja tetapi juga sadar
bahwa dia mengidap skizofrenia
VI DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ada
2. Psikologik
Halusinasi auditorik (+)
3. Lingkungan dan faktor sosial
Tidak ada

VII DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 AKSIS I : Skizoafektif tipe depresi


o DD : Depresi berat dengan gejala psikotik
 AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
 AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
 AKSIS IV : Ketidakteraturan minum obat
 AKSIS V : GAF saat datang : 75 (80-71),

10
VIII PENATALAKSANAAN
1. Non-farmakoterapi
a. Terapi perilaku
Memberi reward terhadap perilaku yang positif. Seperti jika
pasien bisa patuh minum obat, pasien mendapatkan hadiah yang
disepakati sebelumnya.
b. Terapi keluarga
i. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan
dan prognosis.
ii. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien
2. Farmakoterapi

Risperidon 1 mg 2 x 1
Amitriptilin 2 x 1

IX PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

11