Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Anggi Larasati

1102015023

Pembimbing:

dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 29 JULI – 31 AGUSTUS 2019


STATUS PSIKIATRIK

I IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Kelapa, Jakarta Timur
Usia : 28 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 13 Agustus 2019

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan tanggal pemeriksaan: 17 – 18 Agustus 2019
A. Keluhan utama
Tidak memakai baju di teras depan rumahnya dan mengamuk 4
jam SMRS
B. Keluhan tambahan
Pasien tampak gaduh gelisah, berteriak-teriak dan berkata kasar
kepada ibunya
C. Riwayat gangguan sekarang
Diawali sejak 4 bulan yang lalu saat pasien meminta dibelikan
peralatan untuk melukis kepada ibunya, namun tidak dibelikan dan justru
dibelikan biola disertai buku latihan, dikarenakan ibunya memaksa agar
anaknya berrmain musik saja dibanding melukis, kemudian pasien
merasa kesal karena pekerjaannya tidak didukung oleh ibunya sendiri.
Beberapa hari kemudian pasien marah marah tidak jelas kepada ibunya,
mengumpatkan barang yang dibelikan oleh ibunya, sering berbicara dan

1
senyum senyum sendiri. Sikap dari ibunya atas perilaku tersebut hanya
merasa bahwa ini bentuk kekecewaan dari anaknya karena sebuah hal
yang sepele.
Kemudian 2 bulan kemudian pasien sering mencurigai ibu dan
adiknya apabila melihat mereka sedang mengobrol di kamar ibunya,
padahal ibu dan adiknya hanya berdiskusi tentang pekerjaan dan keluh
kesah anaknya (si adik). Ibunya tahu ada kecurigaan oleh pasien karena
pasien sering menegur ibunya apabila berbicara dikamar hanya berdua
dengan adiknya dan berkata “ngapain di dalem kamar berdua terus, pasti
ngomongin aku kan?!” dengan nada yang tegas dan volume tinggi. Oleh
sebab itu, pasien sebagai kakak juga merasa tidak dihargai oleh adiknya
sehingga ia lambat laun menjadi sangat membenci adiknya.
Setelah itu, pada 2 minggu terakhir pasien menunjukkan perilaku
makin aneh seperti melihat seseorang dan berbicara sendiri semakin
sering. Setelah ditanya oleh ibunya mengapa bertingkah demikian,
pasien ternyata sedang berbicara dengan ‘Harry’. Harry adalah sesosok
makhluk halus berjenis kelamin laki laki seperti kartun Casper, tetapi
sudah dewasa, dan menyukai pasien (begitupun sebaliknya), dia tidak
bisa dilihat oleh orang normal. Harry sudah dikenal pasien dari dua tahun
yang lalu.
Puncaknya yaitu pada pagi hari sebelum dibawa ke RS oleh
ibunya. Sesaat setelah pasien bangun pagi hari, dia mendapat bisikan
dari Harry untuk tidak memakai baju, pasien keluar menuju teras depan
rumah dengan tidak memakai baju dan mondar mandir lalu tampak
berbicara sendiri, kemudian ia ditegur mengapa berpakaian demikian dan
dibawa masuk ke dalam rumah oleh ibunya, pasien menjawab bahwa ini
pakaian yang lumrah dan tidak ada yang salah dengan pakaiannya,
kemudian dinasehati kembali oleh ibunya dengan nada yang tinggi dan
tegas karena merasa pasien bersi keras dan berpegang terhadap
perkataannya dan tidak mau mendengarkan orang lain, tidak lama
kemudian pasien mengamuk, berteriak dengan berkata kasar, dan

2
menatap ibunya dengan tatapan seakan ingin melukai ibunya. Setelah
diselidiki mengapa dalam beberapa minggu terakhir tampak gejala yang
memberat, ibunya menemukan pil di bawah kasur pasien lebih dari 10
butir dan baru menyadari bahwa pasien tidak meminumnya melainkan
hanya mengumpatkan obatnya dibawah lidah lalu dibuang ke bawah
kasurnya.
D. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Psikiatrik
Pada bulan Desember tahun 2011, saat pasien sedang
mengerjakan skripsi di perguruan tingginya, ia menyukai seorang
guru besar di kampus yang sering membimbingnya. Akan tetapi,
guru besarnya berbeda agama dan sudah menikah. Pasien
menceritakan ini kepada ibunya dan kemudian dilarang keras,
karena perbedaan agama dan status perkawinan yang disandang
guru besarnya. Ini membuat pasien merasa kesal dan tidak terima,
kemudian perlahan lahan mulai menutup diri, tidak bisa tidur sampai
3 hari, saat tidak tidur ia sering mengganggu orang di rumah yang
sedang tidur, bicara mulai tidak keruan, dan akhirnya mulai
berbicara sendiri.
Selanjutnya, pada awal tahun 2012, pasien merasa bahwa
ada yang berbeda dengan lingkunga di sekitarnya karena saat ia
berjalan ke dapur, barang barang yang ada di dapur bisa berbicara
kepadanya. Merasa aneh akan hal itu, pasien berbicara dengan
ibunya, dan justru mendapat respon yang kurang baik dari ibunya
karena dikatakan pasien hanya mengada ngada.
Kemudian di awal tahun 2013, pasien mendengar bisikan
bahwa ada seseorang yang ingin memenggal kepalanya, kemudian
pasien bercerita kembali kepada ibunya namun tidak dipedulikkan
dan hanya disuruh tidur oleh ibunya. Setelah itu, pasien melakukan
percobaan bunuh diri dengan meminum cairan pel karena dirasa
sudah tidak kuat lagi dengan suara bisikan tersebut ditambah oleh

3
keluarga yang tidak percaya. Sesaat setelah meminum cairan
tersebut pasien muntah muntah hebat lalu dilarikan ke RS Harum
dan tertolong. Tidak lama dari kejadian tersebut ibu pasien
membawanya ke RSJI Klender dan terdiagnosis skizofrenia
paranoid.
Dari kejadian tahun 2013, kondisi pasien sudah mulai stabil
seiring pengobatan yang rutin dan teratur dan dipantau oleh ibunya,
sampai pada tahun 2017, saat pasien tinggal di Kanada untuk
melanjutkan studi S2, lepas dari pengawasan ibunya, pasien tidak
teratur minum obat, alhasil baru berjalan 2 bulan pasien memarahi,
membentak pemilik apartemen tanpa alasan yang jelas dan seketika
mengenal sosok yang bernama ‘Harry’ saat di Kanada dan baru
menceritakannya kepada sang ibu saat pasien pulang ke Indonesia
(sebab awalnya sampai sekarang bisa mengenal Harry ibunya masih
belum mengtahui).
b. Gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya yang ada
hubungannya dengan gangguan penyakit sekarang. Demam,
kecelakaan, trauma kepala, kejang, gangguan vaskuler, gangguan
metabolik, dan riwayat orang dengan gangguan jiwa dalam keluarga
disangkal.
c. Penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat pemakaian narkoba, psikotropika, dan zat
adiktif lainnya.
E. Riwayat hidup
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan normal
yang dibantu oleh dokter. Pasien adalah anak yang dikehendaki oleh
orang tuanya dan merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
Selama masa kehamilan dan saat proses kelahiran ibu pasien tidak
memiliki gangguan apapun.

4
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang. Tidak
pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit yang mengharuskan
pasien dibawa ke RS.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk ke sekolah dan tampak seperti teman
sebayanya. Orang tua pasien bercerai saat pasien berumur 7 tahun.
Menurut pengakuan orang tua, keadaan ini tidak berdampak ke
psikologis pasien karena diberi penjelasan oleh ibunya tentang
keadaan tersebut seiring umurnya bertambah.
4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Pada saat pasien masuk SMP hingga SMA, prestasi biasa saja.
Pasien sudah mulai sering bersosialisasi dengan teman-temannya dan
hubungan dengan teman sebayanya baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan

Pada awal tahun 2014, pasien bekerja di perusahaan


konsultasi rekrutmen selama 4 bulan sebagai administrator lalu
berhenti dikarenakan mendapat cemooh dan dianggap ‘aneh’ oleh
teman sekantor.

Pada akhir tahun 2014, pasien berpindah tempat kerja, ke


sebuah firma hukum sebagai sekretaris, lalu bekerja selama 6
bulan dan memutuskan resign karena mendapat tawaran di
tempat kerja lain yang lebih menjanjikan.

Setelah mengambil penawaran tersebut, saat pertengahan


2015, pasien sudah bekerja di sebuah perusahaan multinasional
yang bergerak di bidang minuman beralkohol sebagai
administrator, sama seperti sebelumnya pasien hanya bertahan 6

5
bulan karena ada konflik dengan atasan yang membuat dia tidak
nyaman.

Setelah itu, pasien tidak memiliki pekerjaan tetap dan


memulai menulis buku di tahun 2016, buku yang ditulisnya
tentang fiksi dan fantasi seorang bidadari yang mencintai
manusia biasa. Buku tersebut telah diselesaikan dan dipublikasi
tahun 2019 melalui penerbit di Jogja.

Kemudian, setelah bukunya selesai dan diterbitkan,


pasien sekarang menjadi pelukis lepas dan sudah menghasilkan
empat buah lukisan yang ber-genre abstrak yang diperjual
belikan melalui laman blog-nya di internet.

b. Riwayat pernikahan
Belum menikah
c. Riwayat pendidikan
 TK : Putra I Halim
 SD : SDN 04 Pagi Kodam
 SMP : SMPN 252 Jakarta
 SMA : SMAN 54 Jakarta
 PT : Universitas Indonesia
d. Riwayat agama/kehidupan beragama
Pasien beragama Islam namun jarang melakukan ibadah
dan terkesan jauh dari Tuhannya, bahkan terkadang meragukan
ajaran agamanya. Pasien juga mempunyai ketertarikan dengan
agama nasrani karena sempat membaca dan mempelajari kitab
Injil beberapa tahun silam.
e. Riwayat aktivitas sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial dan sangat
pendiam saat bertemu orang yang baru dikenal.

6
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat catatan pelanggaran
hukum dengan pihak yang berwajib.
F. Riwayat psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.
G. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, hanya
mempunyai satu adik perempuan, pasien tidak berhubungan baik dengan
adiknya dan sering mengaku sebagai anak tunnggal. Orang tuanya
bercerai dari umur 7 tahun dan ibunya menikah lagi. Sekarang pasien
tinggal satu rumah dengan ayah tiri, ibu kandung, dan adik
perempuannya.

Gambar 1. Pohon keluarga Nn. M

1st 2nd

7
III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien merupakan perempuan yang tampak kurang merawat
diri dengan rambut yang terurai kusut, memakai baju merah muda,
celana panjang hitam, dan sandal.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien tampak berbicara sendiri.
• Selama wawancara :Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa,
kontak mata baik, bicara volume cukup dan mau menjawab
pertanyaan yang diajukan.
• Sesudah wawancara : Pasien mengantuk dan ingin tidur.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tampak tenang, kooperatif, dan ramah dalam menjawab
pertanyaan.
B. Pembicaraan
a. Kuantitas : Cukup
b. Volume : Normal
c. Irama : Teratur
d. Kelancaran : Mudah menyusun kalimat
e. Kecepatan : Normal
f. Gangguan bicara : Tidak ada
C. Mood dan afek
a. Mood : Disforia
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Tidak serasi
D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Ada (pasien mendengar bisikan dari ‘Harry’)
 Visual : Ada (pasien melihat ‘Harry’)
 Taktil : Tidak ada

8
 Olfaktrik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas : bicara spontan
- Kontinuitas
 Blocking : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Tidak ada
 Inkoherensi : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada
- Hendaya bahasa : Tidak ada
b. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Waham
 Waham bizzare : Tidak ada
 Waham nihilistik : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham rujukan : Ada (pasien merasa
diperbincangkan setelah melihat ibu dan adiknya berbincang-
bincang di kamar berdua)
 Waham cemburu : Tidak ada
 Thought of echo : Tidak ada

9
 Thought of insertion : Tidak ada
 Thought of broadcasting: Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran
Compos mentis (E4 M6 V5)

2. Orientasi dan daya ingat


a. Orientasi
o Waktu : Baik, pasien dapat mengenali waktu pemeriksaan
saat pagi hari
o Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang dirawat di Rumah
Sakit Jiwa Klender
o Orang : Baik, pasien dapat mengenali teman sekamarnya
dan pemeriksa
b. Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat mengingat tiga nama benda yang
disebutkan pemeriksa
o Pendek : Baik, pasien menyebutkan aktivitas dari bangun
pagi sampai sesaat sebelum pemeriksa datang
o Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa
perkuliahan.
3. Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat melakukan penghitungan pengurangan angka 7,


dimulai dari 100, secara serial dan hasilnya sesuai. Dapat mengeja B-
E-N-D-A dibalik menjadi A-D-N-E-B.

4. Kemampuan membaca dan menulis

10
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat
menuliskan “angkat tangan kanan anda” dan melaksanakan perintah
yang dibaca tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar segilima berhimpit.
6. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengerti makna ‘peribahasa ada udang di


balik batu’

7. Kemampuan informasi dan intelegensi


Baik, pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini.
G. Pengendaliann impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali.
H. Daya Nilai
o Daya nilai sosial : Pasien masih dapat berinteraksi dengan
pasien lain dalam bangsal
o Uji daya nilai : Baik, diberikan ilustrasi jika ada lansia yang
kesulitan menyebrang jalan, yang dilakukan pasien adalah
membantunya menyebrang.
I. Reality Testing Ability (RTA)
Terganggu
J. Tilikan

Tilikan 2, pasien merasa tidak sakit dan baik baik saja tetapi disatu
sisi dia mengetahui bahwa mengidap skizofrenia

K. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

11
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 Respirasi : 16x/menit
 Suhu : 36,8˚C
 Kepala : Normocephal
 Thoraks
 Paru : rhonkhi (-/-), wheezing(-/-), vesikuler (+/+)
 Jantung : S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : supel, nyeri tekan dan lepas (-), timpani
 Ekstremitas : Akral hangat, sianosis(-), edema(-)

2. Status Neurologis

 Mata
 Gerakan : normal ke segala arah
 Bentuk Pupil : bulat, isokor
 Refleks Cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Motorik
 Tonus : Normotonus
 Kekuatan : 5555/5555 dan 5555/5555
 Koordinasi : Normal
 Refleks : +2/+2 dan +2/+2

V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1. Nn. M datang ke RSJI Klender dengan keluhan utama tidak memakai baju
dan mengamuk kepada ibunya
2. Pasien sering mendengar bisikan dan melihat seorang sosok bernama
Harry lebih dari 1 bulan

12
3. Pasien memiliki waham rujukan karena sering merasa diperbincangkan
oleh ibu dan adiknya setelah melihat mereka berdua berbincang di dalam
kamar
4. Tilikan pasien derajat 2 karena dia merasa baik baik saja tetapi juga sadar
bahwa dia mengidap skizofrenia
VI DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ada
2. Psikologik
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), dan waham rujukan (+)
3. Lingkungan dan faktor sosial
Kemauan yang tidak dituruti dan sering berselisih paham dengan keluarga

VII DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


 AKSIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
DD : F 22.0 Gangguan waham menetap
 AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
 AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
 AKSIS IV : Ketidakteraturan minum obat antipsikotik
 AKSIS V : GAF saat datang : 50-41
GAF satu tahun terakhir : 80-71

VIII PENATALAKSANAAN
1. Non-farmakoterapi
a. Terapi perilaku
Memberi reward terhadap perilaku yang positif. Seperti jika
pasien bisa menahan emosi dan patuh minum obat, pasien
mendapatkan hadiah yang disepakati sebelumnya.
b. Terapi keluarga

13
i. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan
dan prognosis.
ii. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien
2. Farmakoterapi
 Risperidone 2 mg 2x1
 Injeksi Diazepam 1 amp
 Injeksi Haloperidol 1 amp
IX PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

14