INFORMED CONSENT

:C/VII/SOP/BP
No. Dokumen
UMUM/I/17/007
No. Revisi : 01
SOP Tanggal
: 04 JANUARI 2017
Terbit
Halaman : 02
PPK-BLUD UPT
PUSKESMAS dr. Aria Firmansyah
CISAAT NIP. 197309112006041008

1. Pengertian : Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran

yang diberiakn oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasna secara memberikan perlindungan
kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak
diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan

dokter yang sebenarnya yang diperlukan dan secara medik
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.

2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu

kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik
modern bukan tanpa resiko, dan pada satiap tindakan medik
ada melekat suatu resiko.

3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas No440/36/PKM/I/16 tentang UKP

4. Referensi KMK no 514 tahun 2015 tentang Pedoman Praktek Klinik bagi
dokter di FKTP
5. Prosedur. 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent.
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak
kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
 dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent
kepada pasien atau keluarga
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent.
8. Pelanggan menanda tangani form informed consent beserta
saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent
yang sudah ditandatangani pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien.
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram
Alir

Jelaskan prosedur
Siapkan lembar tindakan, tujuan,
informed manfaat, dampak, resiko
consent tindakan yang akan
dilakukan

Pastikan pasien beserta keluarga faham tentang

informasi yang diberikan

Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk

menerima/menolak

Beri form informed consent pada pasien/keluarga

Beri kesempatan pasien/keluarga untuk

membaca isi dan menandatangani form
informed consent

Saksi dan petugas juga menandatangani lembar

informed consent

Simpan form informed consent

dan dokumentasikan
7.Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
8. Unit Semua Unit Pelayanan
Terkait
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait Format inform consent
10.Rekaman
Historis No Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 PPK_BLUD UPT
Status Puskesmas 2 Januari 2019
Puskesmas Cisaat
2 Kepala Puskesmas dr. Aria Firmansyah
 INFORMED CONSENT

:C/III/SOP/UGD
No. Dokumen
/1/17/003
No. Revisi : 01
Daftar
Tilik
: 04 Januari
Tanggal Terbit
2017
Halaman : 02
PPK-BLUD UPT
PUSKESMAS dr. Aria Firmansyah
CISAAT NIP. 197309112006041008

No Langkah Kegiatan Indikator Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan
lembar inform consent.

2 Apakah Petugas kesehatan

menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan
keluarga.
3 Apakah Petugas memastikan
tingkat pemahaman pasien
dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.

4 Apakah Petugas menjelaskan

kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien
dan keluarga

5 Apakah Pasien diberi

kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang
diberikan
6 Apakah Petugas kesehatan
memberikan form informed
consent kepada pasien atau
keluarga

7 Apakah Pelanggan diberi

kesempatan untuk membaca
isi dari informed consent
8 Apakah Pelanggan menanda
tangani form informed consent
beserta saksi.

9 Apakah Petugas kesehatan

menanda tangani form
informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan
saksi.

10 Apakah Petugas menyimpan

form informed consent yang
telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam
medis pasien.

11 Apakah Petugas kesehatan

mendokumentasikan
kegiatan.