KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

“ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN LUKA BAKAR”

KELOMPOK 4

 ENI WAHYUNI
 HANA MARISTA
 SUNARDI

Semester V Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

( STIKES) MATARAM

TAHUN AJARAN 2018/2019

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami atas kehadirat tuhan yang maha esa karena telah memberikan
hikmah dan hidayah – nya atas terselesaikannya makalah ini yang berjudul “Asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan luka bakar” untuk memenuhi tugas KMB III.

Dalam penulisan makalah ini kami banyak mengalami hambatan dan kesulitan.
Namun .berkat bantuan semua pihak kami dapat menyelesaikan makalah ini .kami juga
mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dan memberi
pengarahan serta dukungan semangat kepada kami, akhirnya ,dengan segala keterbatasan
tersebut ,kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca pada umumnya
untuk peroses pembelajaran

Penulis,

6 november 2018
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................... 2

Daftar Isi ............................................................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang ....................................................................................................... 4
b. Rumusan Masalah .................................................................................................. 5
c. Tujuan .................................................................................................................... 6
BAB II PENDAHULUAN
a. Definisi luka bakar ................................................................................................ 6
b. Etiologi .................................................................................................................. 6
c. Patofisiologi .......................................................................................................... 7
d. Klasifikasi .............................................................................................................. 7
e. Penata laksanaan .................................................................................................... 8
f. Pathway .................................................................................................................. 9

BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian ............................................................................................................. 19
b. Diagnosa ............................................................................................................... 21
c. Intervensi............................................................................................................... 22
Daftar Pustaka ................................................................................................................... 26
 Bab 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas
melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung.
Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang
mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari
luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat
terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%.
Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 15% mempunyai harapan hidup
50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan
luka bakar 5% yang diselamatkan. pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan
penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh
dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus
yang berbeda. karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab etiologi dan anatomi luka
bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke
jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka
bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang
panas 'scald burn( mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka
bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar
karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena
sengatan listrik 'elektrik( atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia
menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran
yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan
fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada
tubuh yang lain. pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit,
patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka
bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya
komplikasi multi organ yangmenyertai. prognosis klien yang mengalami suatu luka
bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. faktor lain
seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi
beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan combutsio
2. Bagaimana etiologi dari combutsio
3. Bgaimana patofisiologi dari combutsio
4. Bagaimana manifestasi klinik dari combutsio
5. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari combutsio
6. Bagaimana penatalaksanaan medis dari combutsio
7. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dari combutsio

C. Tujuan
Tujuan umum untuk pemenuhan tugas ke perawatan medical bedah mengenai
ombositsio serta mahasiswa mengetahui terjadinya ombutsio
Tujuan dan khusus
1. Untuk mengetahui definisi dari combutsio
2. Untuk mengetahui etiologi dan combutsio
3. Untuk mengetahui patofesiologi dari combutsio
4. Untuk mengetahui manifestasi klinik dari combutsio
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari combutsio
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan medis dari combutsio
7. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan dari combutsio
 Bab II
KONSEP TEORI
A. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).

B. Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas),
dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
 2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

D. Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri

partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet
Oedem minimal atau tidak
(terbakar oleh
(tingkat I) ada.
matahari).
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari bahan air atau yang ukurannya bertambah bintik yang nyeri
ketebalan bahan padat. besar. kurang
partial jelas, putih,
Jilatan api Pucat bial ditekan dengan
coklat,
(tingkat II) kepada ujung jari, bila tekanan
pink,
 - Superf pakaian. dilepas berisi kembali. daerah
isial merah
Jilatan
- Dalam coklat.
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, Tidak

sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. kering, sakit,
padat. hitam, sedikit
(tingkat III) Pembuluh darah seperti
coklat tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah kulit
yang mengelupas. Hitam. Rambut
Kimia.
mudah
Gelembung jarang, Merah.
Kontak dengan lepas bila
dindingnya sangat tipis,
arus listrik. dicabut.
tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

a. Kepala dan leher : 9%

b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%
 3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :

a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:

a. Parah – critical:
1. Tingkat I : 30% atau lebih.
2. Tingkat II : 10% atau lebih.
3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
b. Sedang – moderate:
1. Tingkat II : 15 – 30%
2. Tingkat III : 1 – 10%

c. Ringan – minor:
1. Tingkat II : kurang 15%
2. Tingkat III : kurang 1%

E. Patofisiologi
 Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh.panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.luka bakar dapat
dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan akubat
pagulasi, denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami
kerusakan karna luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (Burning
Agent) nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi. Dalamnya luka bakar tergantung pada
suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agent tersebut. Sebagai contoh,
pada khasus tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang
panas dari sower dengan suhu 68,90 C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak
epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat –tiga (Fullthicknesinjuri).

F. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).

Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem

protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.

Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan

an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
 peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena

stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr

panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
 dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

G. Indikasi Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:

a. Dewasa > 20%
b. Anak/orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III.
3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

H. Penatalaksanaan

1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
1) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
b. Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.
 Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ diberikan 8 jam pertama

½ diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Monitor urine dan CVP.

5. Topikal dan tutup luka
a) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b) Tulle.
c) Silver sulfa diazin tebal.
d) Tutup kassa tebal.
e) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
6. Obat – obatan:
a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d) Antasida : kalau perlu
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar).

3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat
tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).

9. Keamanan:
Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
 tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan diagnostik:

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan
Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

1.Resiko Bersihan jalan  Kaji refleks  Dugaan cedera

bersihan jalan nafas tetap gangguan/menelan; inhalasiTakipnea,
nafas tidak efektif. perhatikan pengaliran penggunaan otot
efektif air liur, bantu, sianosis dan
Kriteria Hasil :
berhubungan ketidakmampuan perubahan sputum
Bunyi nafas
dengan menelan, serak, batuk menunjukkan terjadi
vesikuler, RR
obstruksi mengi. distress
dalam batas
trakheobronkhia  Awasi frekuensi, pernafasan/edema
normal, bebas
l; oedema irama, kedalaman paru dan kebutuhan
dispnoe/cyanos
mukosa; pernafasan ; perhatikan intervensi
is.
kompressi jalan adanya pucat/sianosis medik.Obstruksi jalan
nafas . dan sputum nafas/distres
mengandung karbon pernafasan dapat
atau merah terjadi sangat cepat
muda.Auskultasi paru, atau lambat contoh
perhatikan stridor, sampai 48 jam setelah
mengi/gemericik, terbakar.
penurunan bunyi nafas,  Dugaan adanya
batuk rejan. hipoksemia atau
 Perhatikan adanya karbon
pucat atau warna buah monoksida.Meningkat
ceri merah pada kulit kan ekspansi paru
yang cidera optimal/fungsi
 Tinggikan kepala pernafasan.
tempat tidur. Hindari Bilakepala/leher
penggunaan bantal di terbakar, bantal dapat
bawah kepala, sesuai menghambat
indikasi pernafasan,
 Dorong batuk/latihan menyebabkan
nafas dalam dan nekrosis pada
perubahan posisi kartilago telinga yang
sering. terbakar dan
 Hisapan (bila perlu) meningkatkan
pada perawatan konstriktur leher.
ekstrem, pertahankan  Meningkatkan
teknik steril. ekspansi paru,
 Tingkatkan istirahat memobilisasi dan
suara tetapi kaji drainase sekret.
kemampuan untuk  Membantu
bicara dan/atau mempertahankan jalan
menelan sekret oral nafas bersih, tetapi
secara periodik. harus dilakukan
 Selidiki perubahan kewaspadaan karena
perilaku/mental contoh edema mukosa dan
gelisah, agitasi, kacau inflamasi. Teknik
mental. steril menurunkan
risiko infeksi.
 Peningkatan
 Awasi 24 jam sekret/penurunan
keseimbngan cairan, kemampuan untuk
perhatikan menelan menunjukkan
variasi/perubahan. peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
kebutuhan untuk
intubasi.
 Meskipun sering
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
 terjadinya/memburuk
nya
hipoksia.Perpindahan
cairan atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan risiko
edema si.

2.Resiko tinggi Pasien dapat  Awasi tanda vital,  Memberikan pedoman

kekurangan mendemostrasi CVP. Perhatikan untuk penggantian
volume cairan kan status kapiler dan kekuatan cairan dan mengkaji
b/d Kehilangan cairan dan nadi perifer. respon
cairan melalui biokimia  Awasi pengeluaran kardiovaskuler.
rute abnormal. membaik. urine dan berat  Penggantian cairan
Peningkatan jenisnya. Observasi dititrasi untuk
Kriteria
kebutuhan : warna urine dan meyakinkan rata-2
evaluasi: tak
status hemates sesuai pengeluaran urine 30-
ada manifestasi
hypermetabolik, indikasi. 50 cc/jam pada orang
dehidrasi,
ketidak cukupan  Perkirakan drainase dewasa. Urine
resolusi
pemasukan. luka dan kehilangan berwarna merah pada
oedema,
Kehilangan yang tampak kerusakan otot masif
elektrolit serum
perdarahan.  Timbang berat badan karena adanyadarah
dalam batas
setiap hari dan keluarnya
normal,
haluaran urine  Ukur lingkar mioglobin.
ekstremitas yang  Peningkatan
di atas 30
terbakar tiap hari permeabilitas kapiler,
ml/jam.
sesuai indikasi perpindahan protein,
 Selidiki perubahan proses inflamasi dan
mental kehilangan cairan

 Observasi distensi melalui evaporasi

abdomen,hematomesis, mempengaruhi

feces hitam. volume sirkulasi dan

 Hemates drainase NG pengeluaran urine.

 dan feces secara  Penggantian cairan
periodik. tergantung pada berat
 Lakukan program badan pertama dan
kolaborasi meliputi : perubahan selanjutnya
 Pasang / pertahankan  mempengaruhi
kateter urine volume sirkulasi dan
 Pasang/ pertahankan pengeluaran urine.
ukuran kateter IV.  Penyimpangan pada
 Berikan penggantian tingkat kesadaran
cairan IV yang dapat
dihitung, elektrolit, mengindikasikan
plasma, albumin ketidak adequatnya
volume
sirkulasi/penurunan
perfusi serebral

3.Resiko Pasien dapat  Pantau laporan GDA  Mengidentifikasi

kerusakan mendemonstras dan kadar karbon kemajuan dan
pertukaran gas ikan oksigenasi monoksida serum. penyimpangan dari
berhubungan adekuat.  Beriakan suplemen hasil yang diharapkan.
dengan cedera oksigen pada tingkat Inhalasi asap dapat
Kriteroia
inhalasi asap yang ditentukan. merusak alveoli,
evaluasi: RR
atau sindrom Pasang atau bantu mempengaruhi
12-24 x/mnt,
kompartemen dengan selang pertukaran gas pada
warna kulit
torakal sekunder endotrakeal dan membran kapiler
normal, GDA
terhadap luka temaptkan pasien pada alveoli.
dalam renatng
bakar ventilator mekanis  Suplemen oksigen
normal, bunyi
sirkumfisial dari sesuai pesanan bila meningkatkan jumlah
nafas bersih,
dada atau leher. terjadi insufisiensi oksigen yang tersedia
tak ada
pernafasan (dibuktikan untuk jaringan.
kesulitan
dnegna hipoksia, Ventilasi mekanik
bernafas.
hiperkapnia, rales, diperlukan untuk
 takipnea dan pernafasan dukungan
perubahan sensorium). sampai pasie dapat
 Anjurkan pernafasan dilakukan secara
dalam dengan mandiri.
penggunaan spirometri  Pernafasan dalam
insentif setiap 2 jam mengembangkan
selama tirah baring. alveoli, menurunkan
 Pertahankan posisi resiko atelektasis.
semi fowler, bila  Memudahkan
hipotensi tak ada. ventilasi dengan
 Untuk luka bakar menurunkan tekanan
sekitar torakal, beritahu abdomen terhadap
dokter bila terjadi diafragma.
dispnea disertai dengan
takipnea. Siapkan
pasien untuk  Luka bakar sekitar
pembedahan torakal dapat
eskarotomi sesuai membatasi ekspansi
pesanan. adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).
F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,

(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta.