Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Peserta :
Nama jabatan di formasi :

Dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan menyatakan mengundurkan diri sebagai


Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018, dengan
alasan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, Januari 2019

Yang membuat peryataan

Meterai Rp.
6.000

… ( nama lengkap )….


Foto
4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tegal Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf capital / balok dan tinta hitam


2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No. Tingkat Nama Sekolah Akr Tempat STTB / Ijazah Gelar


/ Perguruan edit Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Tinggi asi Penandatangan
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. S1

2. Kursus /Latihan di dalam dan luar negeri

No. Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi penyelenggara


Tanggal Tanggal
Mulai selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Surat Keputusan


Tanggal Tanggal Pokok No. Tanggal Pejabat
Mulai Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi Yang
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan Memberikan
3

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaa Perusah Status
Akte Menikah / Status
No. NIK NIP** Nama Tanggal n/Posisi aan/Inst Perka
Nikah Cerai / Hidup
Lahir Jabatan itusi winan
Meninggal

2. Anak

Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/ Status
No. NIK NIP** Nama Posisi
Lahir Institusi Hidup
Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaa Status


No. NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan n/Institusi Hidup

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaa Status Status


No. NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Jabatan n/Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaa Status Status


NO. NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Jabatan n/Institusi Perkawinan Hidup
4

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NO. NAMA JABATAN MASA KERJA Tempat PEMIMPIN


ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Tanggal ORGANISASI
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN


NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas NAPZA

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudia hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Tegal, Januari 2019

Yang Membuat,

(………………………………..)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus diisi dengan tangan sendiri, menggunakan huruf
capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN (SEMUA FORMASI) :

- Dibuat rangkap 2 ( dua )


- Ditempatkan terpisah / di luar odner untuk dikumpulkan ke
panitia, dan akan diteruskan ke Kepala OPD penempatan
PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Ki Gede Sebayu Nomor 1KOTA TEGAL
Telp/fax. (0283) 351008 Kode Pos 52123
website : dikbud.tegalkota.go.id

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DR. Drs. Johardi, MM


NIP : 19661207 199310 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Tegal
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Tegal
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)
Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja ( …nama unit terkecilnya, contoh : SD N
Mangkukusuman 8 … ) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal sebagai
(….Nama Formasi Jabatan….) di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-


benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS PENDIDIKAN


DAN KEBUDAYAAN KOTA
Ket : (kotak merah untuk dihapus) TEGAL
- Untuk Calon CPNS GURU
- Dapat Diedit, ketik computer, kertas F4
- Dibuat rangkap 2
- Ditempatkan di luar odner, untuk dikumpulkan ke panitia
DR. Drs. JOHARDI, MM.
Pembina Utama Muda
NIP. 19661207 199310 1 001
PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi Nomor 16 Telp./Fax 353351KOTA TEGAL
Email : dinkeskotategal@yahoo.co.id
Website :dinkes.tegalkota.go.id

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK., MM., MH.
NIP : 19631009 198911 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Tegal
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :


Nama : Rizamdhani, S.Far., Apt.
Tempat/tanggal lahir : Singkawang, 26 Mei 1987
Pendidikan/jurusan : Profesi Apoteker
Kebutuhan jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Alamat : Ds. Bandasari Rt 008 / Rw 002 Dukuhturi, Kab.Tegal

Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Kesehatan Kota Tegal sebagai Apoteker
Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya


untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

dr. SRI PRIMAWATI INDRASWARI, Sp.KK., MM., MH.


Pembina Tingkat I
NIP. 19631009 198911 2 001

Anda mungkin juga menyukai