............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Meterai Rp.
6.000
I. KETERANGAN PERORANGAN
2. Nama
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
7. Status Perkawinan
8. E-mail
b. Kelurahan/desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
II. PENDIDIKAN
2. SLTP
3. SLTA
4. S1
No. Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi Yang
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan Memberikan
3
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaa Perusah Status
Akte Menikah / Status
No. NIK NIP** Nama Tanggal n/Posisi aan/Inst Perka
Nikah Cerai / Hidup
Lahir Jabatan itusi winan
Meninggal
2. Anak
Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/ Status
No. NIK NIP** Nama Posisi
Lahir Institusi Hidup
Jabatan
4. Saudara Kandung
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudia hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.
Yang Membuat,
(………………………………..)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus diisi dengan tangan sendiri, menggunakan huruf
capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN (SEMUA FORMASI) :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan : (….Nama Formasi Jabatan….)
Alamat :
Akan kami tempatkan pada unit kerja ( …nama unit terkecilnya, contoh : SD N
Mangkukusuman 8 … ) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal sebagai
(….Nama Formasi Jabatan….) di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.
Akan kami tempatkan pada unit kerja Dinas Kesehatan Kota Tegal sebagai Apoteker
Ahli Pertama di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal.