KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 SAMARINDA

Terakreditasi A BAN-S/M No: Ma.016095, NPSN: 30401157, NSM: 131164720002
Jalan Harmonika 98 Telepon 0541-741970
Email: man2samarinda@kemenag.go.id, Website: man2smda.sch.id

BIODATA SISWA
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama lengkap : Anjasmara Ramadhan
2. Nama panggilan : Anjas
3. NISN : 0015698226
4. Kelas/Program : 12 IPA
5. Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*)
6. Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 22 November 2001
7. Anak ke :3
8. Jumlah saudara tiri :0
9. Jumlah saudara angkat :0
10. Status anak : kandung/ angkat/ tiri/ yatim/ piatu/ yatim piatu*)
11. Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia
12. Kegemaran : film dan kesenian
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat : Jalan/ Perum*) Sultan Sulaiman
: Gang/ Blok*) B No.92 RT.33
: Kecamatan Sambutan
: Kabupaten/ Kota*) Samarinda
2. No. Hp/WA : 085386889561
3. Tinggal : pada orangtua/ kos/ asrama/ panti asuhan/ menumpang
4. Jarak dari rumah ke sekolah : >12 km
5. Ke sekolah dengan : sepeda motor/ mobil/ angkot/ gojek-grab/ diantar orangtua/
jalan kaki*)
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat badan : 45 kg
2. Tinggi badan : 164 .cm
3. Penyakit yang biasa diderita : Sakit Kepala, demam
4. Golongan darah : A/ B/ O/ AB*)
D. KETERANGAN ORANGTUA
No. Orangtua Kandung Ayah Ibu

1 Nama Muhammad Syahruddin Aslinawati (Almh.)

2 Tempat lahir Balikpapan Balikpapan
3 Tanggal lahir/usia 16-08-1951 23-03-1954
4 Suku bangsa Padang Banjar
5 Ijazah tertinggi SMA SMA
6 Pekerjaan - Ibu Rumah Tangga
7 Alamat lengkap Jln.Sultan Sulaiman Jln.Sultan Sulaiman
Perum.Handil Kopi Blok B Perum.Handil Kopi Blok B
No.92 RT.33 No.92 RT.33
8 No. Hp/WA -
Samarinda, 23 Juli 2019
Megetahui
Orangtua, Peserta didik,

_________________________ ____________________