SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : DANNY HUSNADI

Jabatan : Pemilik sarana Apotek Dua putra Sehat

Alamat dan No. Telp : Taman Kopo Indah I Blok H No.43 C RT.010 Rw. 015

Dengan Ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

Tidak pernah Terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.

Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan ini tidak
benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan pengajuan
izin Apotek dua Putra sehat di Taman Kopo Indah I Blok H No.43C RT.010 RW.015 Desa margahayu
selatan Kec. Margahayu kabupaten Bandung

Bandung, 28 Agustus 2017

Danny Husnadi
 Bandung,..............
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : Kabupaten Bandung
Perihal : Jalan Raya soreang KM.17
Lampiran : 1 (satu) berkas di
SOREANG
Bersama Ini Kami Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data-data
sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama pemohon : Deni Hasanudin
Nomor Sureat Tanda Registrasi Apoteker :
Nomor KTP :
Alamat dan No telp :
Pekerjaan Sekarang :
Nomor Pokok Wajib apotek:
2. Apotek
Nama Apotek : Dua Putra Sehat
Alamat : Taman Kopo Indah I Blok H No.43C RT.010 RW.015
No Telepon :
Desa : margahayu selatan
Kecamatan : margahayu
Kabupaten : Bandung
Provinsi : jawa Barat
Dengan Menggunakan Sarana Milik Pihak Lain
Milik Sendiri
Nama Pemilik Sarana

Alamat

Nomor Pokok Wajib Apotek

Form Permohonan ini kami lampirkan

1. Fotocopy STRA Apoteker (Legalisir Cap 3 Lembar)

2. Surat Keterangan Dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa barat bahwa Apoteker tidak bekerja di
wilayah kabupaten bandung
3. Fotocopy KTA APA; dan Fotocopy KTP Investor
4. Denah Bangunan; dan Peta Lokasi Apotek
5. Fotocopy Ijasah Apoteker
6. Fotocopy SIPA
7. Surat yang Menyatakan , mengatakan status Tanah Bangunan dalam bentuk akte Hak
Milik/sewa/kontrak
8. Daftar AA dengan Data: Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Nomor SIKTTK
9. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotek (flashdisk berisi foto sarana dan prasarana
apotek)
10. Surat pernyataan daro APA bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi APA di Apotek lain
11. Akte Perjanjian Kerjasama format standar perjanjian penggunaan Modal (PPM) Antara APA
dengan Investor (Apabila ada perubahan dari perjanjian sebelumnya, dilampirkan)
12. Surat pernyataan Investor tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat
13. Surat keterangan usaha yang masih berlaku
14. Surat rekomendasi dari IAI Cabang Kabupaten Bandung
15. Pas Foto APA 4x6 sebanyak 2 (dua)lembar
16. Fotocopy sertifikat Bangunan

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya dan persetujuan bapak kami sampaikan terimakasih

Mengetahui/menyetujui pemohon,

Investor

( ) ( )
Administrasi

dan buku buku yang harus di siapkan

NO Nama Barang Ada Tidak ada

1 Blanko Pesanan Obat
2 Blanko Kartu Stock
3 Blanko Salinan Resep dan Kwitansi
4 Blanko faktur dan Nota penjualan
5 Buku Catatan Narkotika & OKT
6 Blanko Pesanan Psikotropika
7 Form laporan Narkotika &OKT
8 Buku Standar Yang di wajibkan
- Buku Farmakope Indonesia Edisi
terbaru
- ISO dan MIMS Terbaru
- Buku peraturan Perundang-undangan
yang berhubungan dengan Apotek
9 Buku Daftar harga Obat
10 ATK dan Lain-lain
11 Buku Pembelian
12 Buku Penerimaan
13 Buku Pengiriman
14 Buku Keuangan
15 Buku Pesanan Narkotika
16 Etiket Obat Luar & dalam
17 Plastik Obat

II. Perlengkapan

Perlengkapan untuk pengolahan & peracikan dan Alat perbekalan farmasi yang Harus di siapkan

Jumlah dari
NO Nama Barang masing-masing Ada Tidak ada
ukuran
1 Gelas Ukur 10 ml, 100ml,250 ml 1
2 Labu Erlenmeyer 100 ml,250 ml, 1
1 liter
3 Gelas Piala 100 ml, 500 ml, 1 liter 1
4 Corong berbagai ukuran 1
5 Yimbangan mg dan anak 1
timbangan yang sudah di tera
6 Timbangan gram dan anak 1
timbangan yang sudah di tera
7 Mortir garis tengan 5 sd 10 cm 1
8 Spatel logam/tanduk plastic dan 1
porselin
9 Batang pengaduk 1
10 Botol botol kemasan Sesuai kebutuhan
11 Pot Obat plastik Sesuai kebutuhan
12 Rak pengering 1
13 Lemari dan rak untuk Sesuai kebutuhan
menyimpan obat
14 Lemari pendingin 1
15 Alat Pemadam Kebakaran 2 yang 2
masih aktif
16 Papan Nama Apotek di dalam 1
17 Tempat Cuci Alat (Wastafel) 1
18 Tempat sampah 3 (tiga) warna 3
merah, kuning dan hijau
19 Penghijauan tanaman keras dan Sesuai kebutuhan
tanaman dalam pot