BAB VIII

KRITERIA SK SOP DOKUMEN LAINNYA

8.1.1 1. SK jenis-jenis 1. SOP pemeriksaan lab 1. Brosur pelayanan lab
pemeriksaan lab yang 2. Panduan pemeriksaan lab (ext)
tersedia 3. Pola ketenagaan
4. Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab, petugas
yang melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan lab
5. Ketentuan jam buka pelayanan
8.1.2 1. SK permintaan 1. SOP permintaan pemeriksaan 1. Hasil pemantauan pelaksanaan
pemeriksaan, lab prosedur pemeriksaan lab dan
penerimaan 2. SOP penerimaan spesimen tindak lanjut
spesimen, 3. SOP pengambilan spesimen 2. Hasil evaluasi ketepatan waktu
4. SOP penyimpanan spesimen penyerahan hasil pemeriksaan
pengambilan dan
5. SOP pemeriksaan lab
penyimpanan lab dan tindak lanjut
6. SOP pemantauan pelaksanaan
spesimen prosedur pemeriksaan lab
2. SK pelayanan di luar 7. SOP penilaian ketepatan waktu
jam kerja penyerahan hasil lab
8. SOP di luar jam kerja
9. SOP pemeriksaan lab yang
beresiko tinggi
10.SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
11.SOP penggunaan alat pelindung
diri
12.SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
13.SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
14.SOP pengelolaan limbah hasil
 pemeriksaan lab
15.SOP pengelolaan reagen
16.SOP pengelolaan limbah
8.1.3 1. SK waktu 1. SOP pemantauan waktu 1. Hasil pemantauan ketepatan
penyampaian laporan penyampaian hasil pemeriksaan waktu penyampaian hasil
hasil pemeriksaan lab lab untuk pasien urgen/gawat pemeriksaan lab untuk pasien
2. SK tentang waktu darurat urgen/gawat darurat
penyampaian laporan 2. Hasil pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen
(cito)
8.1.4 1. SK penetapan nilai 1. SOP pelaporan hasil 1. Bukti proses kolaboratif dalam
ambang kritis untuk pemeriksaan lab yang kritis menyusun prosedur pelaporan
tiap tes pada (oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dan pemeriksaan
prosedur pelaporan hasil harus dilaporkan, apa yang diagnostik
hasil pemeriksaan dicatat dalam rekam medis 2. Bukti hasil monitoring
pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil lab yang
kritis dan tindak lanjut
8.1.5 1. SK jenis reagensia 1. SOP penyimpanan reagensia 1. Panduan untuk evaluasi
esensial dan bahan 2. SOP distribusi reagensia regensia, bukti evaluasi dan
lain yang harus tindak lanjut
tersedia 2. Pelabelan yang lengkap pada
2. SK yang menyatakan reagensia
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
8.1.6 1. SK rentang nilai yang 1. Form laporan hasil pemeriksaan
menjadi rujukan hasil lab memuat rentang nilai
pemeriksaan lab normal

8.1.7 1. SK pengendalian 1. SOP pengendalian mutu lab
mutu lab 2. SOP kalibrasi
3. SOP rujukan lab
8.1.8 1. SK penanganan dan 1. SOP pelaporan program
pembuangan bahan keselamatan dan pelaporan
berbahaya insiden
2. SOP penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
3. SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
8.2.1 1. SK penanggung 1. SOP penilaian dan pengendalian
jawab pelayanan obat penyediaan dan penggunaan
2. SK penyediaan obat obat
2. Form laporan hasil pemeriksaan
lab luar memuat rentang nilai
normal
3. Bukti pelaksanaan evaluasi
rentang nilai, hasil evaluasi,
tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen
2. Bukti pelaksanaan perbaikan
3. Bukti pelaksanaan PME
(pemantapan mutu eksternal),
hasil PME
4. Bukti pelaksanaan PMI
1. Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan lab,
bukti pelaksanaan program
2. Panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
3. Bukti laporan program
keselamatan dan insiden
4. Bukti pelaksanaan manajemen
resiko lab, identifikasi resiko,
analisis dan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan program
orientasi
6. Bukti pelaksanaan pelatihan
dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada)
1. Pedoman penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
 yang menjamin 2. SOP penyediaan dan 2. Formularium obat
ketersediaan obat penggunaan obat 3. Bukti pelaksanaan evaluasi
3. SK pelayanan obat 24 3. SOP penyediaan obat yang ketersediaan oabt terhadap
jam menjamin ketersediaan obat formularium, hasil evaluasi,
tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi,
tindak lanjut
8.2.2 1. Sk persyaratan 1. SOP peresepan obat 1. Bukti pelaksanaan pelatihan
petugas yang berhak 2. SOP pemesanan obat bagi petugas yang diberi
memberi resep 3. SOP pengelolaan obat kewenangan menyediakan obat
2. Sk persyaratan 4. SOP menjaga tidak terjadinya
jika belum sesuai persyaratan
petugas yang berhak pemberian obat kedaluarsa 2. Bukti pelaksanaan pengawasan
5. SOP pelaksana FIFO dan FEFO
menyediakan obat oleh dinkes kab
6. SOP kartu stok/kendali
3. SK peresepan, 3. Bukti pelaksanaan pengawasan
7. SOP peresepan psikotropika dan
pemesanan dan dan pengendalian penggunaan
narkotika
pengelolaan obat 8. SOP penggunaan obat yang psikotropika dan narkotika
4. SK peresepan (lemari narkotika terkunci dua
dibawa sendiri oleh
psikotropika dan kunci, pembatasan siapa yang
pasien/keluarga (rekonsiliasi
narkotika boleh meresepkan dan
obat)
5. SK penggunaan obat memberikan)
yang dibawa sendiri 4. Pedoman penggunaan
oleh pasien/keluarga psikotropika dan narkotika (ext)
(rekonsiliasi obat)
8.2.3 1. SK penanganan obat 1. SOP penyimpanan obat 1. Bukti pemberian informasi
kedaluarsa/rusak 2. SOP pemberian obat kepada tentang efek samping obat atau
pasien dan pelabelan efek yang tidak diharapkan
3. SOP pemberian informasi 2. Bukti penjelasan tentang
penggunaan obat petunjuk penyimpanan obat di
4. SOP penanganan obat rumah
kedaluarsa/rusak
 3. Bukti pelaksanaan penanganan
obat kedaluarsa/rusak
8.2.4 1. SOP pelaporan efek samping 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
obat efek samping obat dan KTD
2. SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD
8.2.5 1. SK penanggung 1. SOP identifikasi dan pelaporan 1. Laporan kesalahan pemberian
jawab tindak lanjut kesalahan pemberian obat dan obat dan KNC
pelaporan KNC 2. Bukti perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan
obat
8.2.6 1. SK penyediaan obat- 1. SOP penyediaan obat 1. Daftar obat emergensi di unit
obat emergensi di emergensi di unit kerja pelayanan
unit kerja 2. SOP penyimpanan obat 2. Bukti hasil monitoring dan
2. SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan tindak lanjut
emergensi di unit 3. SOP monitoring penyediaan
pelayanan obat emergensi di unit kerja
8.3.1 1. SK tentang jenis dan 1. SOP pelayanan USG 1. Peraturan perundangan ttg
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
pelayanan USG
8.3.2 1. SK tentang 1. SOP pengamanan radiasi 1. Kerangka acuan pengamanan
pemenuhan standar 2. SOP pemenuhan standar dan radiasi
dan peraturan peraturan perundangan 2. Kerangka acuan program
perundangan penggunaan peralatan keselamatan pasien di
penggunaan diagnostik imaging puskesmas
peralatan diagnostik 3. SOP penanganan dan 3. Bukti pelaksanaan orientasi,
imaging pembuangan bahan infeksius hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. SK penanganan dan dan berbahaya 4. Bukti pelaksanaan program
pembuangan bahan 4. SOP manajemen resiko pendidikan, hasil evaluasi dan
infeksius dan pelayanan diagnostik imaging tindak lanjut
5. SOP penggunaan peralatan
 berbahaya khusus untuk mengurangi
resiko radiasi
6. SOP program orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan
7. SOP pendidikan untuk untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya
8.3.3 1. SK penanggung 1. Pola ketenagaan, profil pegawai
jawab dan petugas dan kesesuaian dengan
pemeriksaan USG persyaratan
2. SK persyaratan
penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan USG
3. SK ketentuan petugas
yang
menginterpretasi
hasil pemeriksaan
USG
4. SK ketentuan petugas
yang memverifikasi
dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
USG
8.3.4 1. SK ttg waktu 1. Bukti pelaksanaan monitoring
pelaporan hasil ketepatan waktu dan tindak
pemeriksaan USG lanjut monitoring
2. Hasil evaluasi
8.3.5 1. Kerangka acuan/ panduan
program pemeliharaan
 peralatan USG
2. Inventarisasi peralatan
3. Jadwal, kegiatan inspeksi dan
testing peralatan
4. Kalibrasi dan perawatan
peralatan
5. Kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Pelaksanaan hasil testing,
perawatan dan kalibrasi
peralatan
8.3.6 1. SK tentang 1. SOP penyimpanan dan 1. Bukti monitoring ketersediaan
perbekalan yang distribusi perbekalan perbekalan, hasil monitoring
harus disediakan 2. SOP monitoring ketersediaan dan tindak lanjut
(kertas print dan jeli) perbekalan 2. Bukti pemberian label pada
semua perbekalan
8.3.7 1. SK persyaratan 1. Bukti pengembangan kebijakan
penanggung jawab dan prosedur, pelaksanaan
pelayanan USG monitoring,hasil monitoring dan
2. SK persyaratan tindak lanjut
pelaksana pelayanan 2. Bukti monitoring administrasi
USG
3. Program pengendalian mutu
pelayanan USG, bukti
pelaksanaan, pelaporan dan
tindak lanjut
4. Hasil pemantauan dan review
pelayanan USG, tindak lanjut
8.3.8 1. Program pengendalian mutu
memuat:
- Validasi metoda tes
- Pengawasan harian hasil
 pemeriksaan
- Perbaikan cepat bila
ditemukan masalah
- Pendokumentasian kegiatan
perbaikan, langkah
perbaikan dan hasilnya
8.4.1 1. SK standarisasi kode 1. Klasifikasi diagnosis (eks)
klasifikasi diagnosis 2. Standarisasi kode klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan terminologi di
digunakan puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang
digunakan
4. Standar pelayanan rekam medis
(eks)
8.4.2 1. SK akses terhadap 1. SOP terhadap rekam medis 1. Bukti sosialisasi kebijakan dan
rekam medis prosedur akses terhadap rekam
medis
8.4.3 1. SK pelayanan rekam 1. SOP pelayanan rekam medis 3.
medis dan metode dan metode identifikasi
identifikasi, memuat: 2. SOP penyimpanan rekam medis
- Sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
- Penyimpanan dan
masa retensi
rekam medis
8.4.4 1. SK isi rekam medis 1. SOP kerahasiaan rekam medis 1. Bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut
8.5.1 1. SK pemantauan, 1. SOP jika terjadi kebakaran 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
pemeliharaan, 2. SOP pemantauan, pemeliharaan lingkungan fisik puskesmas,
perbaikan sarana dan dan perbaikan sarana dan jadwal pelaksanaan
peralatan peralatan 2. Bukti pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain
dan tindak lanjut
3. Ketersediaan APAR
4. Pelatihan penggunaan APAR
5. Pelatihan jika terjadi kebakaran
6. Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat
(dokumentasi)
8.5.2 1. SK inventarisasi, 1. SOP inventarisasi, pengelolaan, 1. Bukti pemantauan pelaksanaan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan kebijakan dan prosedur
penyimpanan dan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
penggunaan bahan 2. SOP pengendalian dan dan tindak lanjut
berbahaya pembuangan limbah berbahaya 2. Bukti pemantauan pelaksanaan
2. SK pengendalian dan kebijakan dan prosedur
pembuangan limbah penanganan limbah berbahaya
berbahaya dan tindak lanjut
8.5.3 1. SK penanggung 1. Rencana program keamanan
jawab pengelolaan lingkungan fisik puskesmas
keamanan lingkungan memuat:
fisik puskesmas - Perencanaan pelaksanaan
- Pendidikan dan pelatihan
petugas
- Pemantauan dan evaluasi
2. Bukti pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut

8.6.1 1. SK memisahkan alat 1. SOP memisahkan alat yang 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
 yang bersih dan alat bersih dan alat yang kotor berkala pelaksanaan prosedur
yang kotor 2. SOP alat yang memerlukan pemeliharaan dan sterilisasi
2. SK alat yang sterilisasi instrumen, hasil pemantauan
memerlukan 3. SOP alat yang membutuhkan dan tindak lanjut
sterilisasi perawatan lebih lanjut (tidak
3. SK alat yang siap pakai)
membutuhkan 4. SOP alat-alat yang
perawatan lebih membutuhkan persyaratan
lanjut (tidak siap khusus untuk peletakannya
pakai) 5. SOP sterilisasi
4. SK alat-alat yang 6. SOP penanganan bantuan
membutuhkan peralatan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
5. SK petugas pemantau
pengelola instrumen
8.6.2 1. SK penanggung 1. SOP kontrol peralatan, testing 1. Daftar inventaris peralatan
jawab pengelolaan dan perawatan secara rutin klinis di puskesmas
peralatan dan untuk peralatan klinis yang 2. Bukti pemantauan
kalibrasi digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
8.7.1 1. SK tim kredensial 1. SOP penilaian kualifikasi tenaga 1. Pola ketenagaan
dan penetapan kewenangan 2. Persyaratan kompetensi tenaga
2. SOP kredensial yang memberi pelayanan klinis
3. Bukti sertifikasi dan lisensi
4. Pemetaan kompetensi
5. Rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
8.7.2 1. SK keterlibatan 1. SOP penilaian kinerja petugas 1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
petugas pemberi pemberi pelayanan klinis 2. Hasil analisis dan tindak lanjut
pelayanan klinis
 dalam peningkatan
mutu klinis
8.7.3 1. SOP evaluasi hasil mengikuti 1. Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
3. Bukti pelaksaan evaluasi hasil
mengikuti pendidikan dan
pelatihan
4. Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
8.7.4 1. SK pemberian 1. Uraian tugas pemberi layanan
kewenangan jika klinis dan kewenangan klinis
tidak tersedia tenaga 2. Bukti pemberian kewenangan
kesehatan yang khusus pada petugas
memenuhi 3. Bukti penilaiaan oleh tim
persyaratan krerdensial ttg kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada
petugas pemberi layanan klinis
dan tindak lanjut