KUISIONER A

RESPONDEN : KARYAWAN

Pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini merupakan informasi yang diperlukan
untuk menyusun program pelatihan yang benar – benar dibutuhkan oleh rumah sakit.
Untuk itu mengharap kesediaan anda untuk mengisi sesuai keadaan sebenarnya.

I. DATA PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :

II. KEMAMPUAN
Sebutkan minimal 5 kemampuan yang anda anggap paling kurang dan perlu
(mendesak) ditingkatkan untuk mendukung pekerjaan yang anda lakukan
sehari-hari.
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. .............................................................................................................
5. .............................................................................................................

III. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI DAN YANG DIPERLUKAN

Sebutkan pelatihan yang pernah anda ikuti baik selama bekerja maupun
setelah bekerja di RS. ISLAM METRO dalam waktu 3 tahun terakhir.
Lembaga
NO Nama Pelatihan Tempat ( Kota )
Penyelenggaraan
1.

2.

3.

4.
 5.

6.

7.

8.

9.

10.

IV. PELATIHAN YANG PERLU DIIKUTI

Sebutkan pelatihan yang perlu anda ikuti untuk mendukung aktifitas rutin
anda dalam melaksanakan tugas dilingkup unit kerja anda.
1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
4. ...............................................................................................................
5. ................................................................................................................

Tanda Tangan,

( )
KUISIONER B
TRAINING NEED ANALYSIS

NAMA :

BAGIAN :

JABATAN :

1. BAGAIMANA KONDISI KUALITAS SDM YANG ADA DI UNIT ANDA

SAAT INI ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. BAGAIMANA RENCANA ANDA TERUTAMA DALAM

MENGEMBANGKAN KUALITAS SDM DI UNIT ANDA ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

3. KEAHLIAN DAN KEMAMPUAN APA YANG HARUS DIMILIKI OLEH

SDM DI UNIT ANDA ?
.........................................................................................................................
..............................................................................................................................
........................................................................................................................

4. UPAYA APA YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MENINGKATKAN

KUALITAS SDM DI UNIT ANDA ?
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................

5. FAKTOR-FAKTOR APA SAJA YANG MENGHAMBAT DALAM

PENGEMBANGAN SDM ANDA DAN BAGAIMANA CARA
MENGATASINYA ?
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
6. DIKLAT APA SAJA YANG DIPERLUKAN DALAM RANGKA
PENGEMBANGAN SDM DI UNIT ANDA ?
.........................................................................................................................
................................................................................................................................
.........................................................................................................................

7. BAGAIMANA PERENCANAAN DIKLAT YANG DIKAITKAN DENGAN

PERENCANAAN RUMAH SAKIT ANDA YANG SEBAIKNYA
DILAKUKAN ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Tanda Tangan

( )
Nomor : ......./ DIKLAT/ RSIM/ ......./ .......
Perihal : PENGAJUAN DIKLAT
Lampiran : 1 LEMBAR

Kepada Yth,
Direktur RS. Islam Metro
Di Tempat

Sehubungan dengan Seminar yang diadakan oleh

..........................................................................................................................
Maka dengan ini kami mengajukan diklat ke Direktur RS. Islam Metro.

Adapun karyawan yang akan diberangkatkan adalah:

1.

2.

3.

4.

5.

Bagi karyawan yang diberangkatkan diklat WAJIB mempresentasikan

hasil diklat yang diikuti.

Demikian pengajuan diklat ini di buat atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Metro, ........................ 2018

Kabag. UMUM & SDM Kasie. DIKLAT

(WIJAYANTI HARDI, SKM) (DESSY FITRIANA, Amd.MARS)

Mengetahui,

RS. ISLAM METRO

Direktur,

(dr. Hi. AMELIUS RAMLI)

DISETUJUI
TIDAK DISETUJUI