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Historia clínica

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre


médico y el paciente.

La historia clínica es la relación de los eventos ocasionados en la vida de una


persona ya que en ellas se registran todos los datos del usuario y actos médicos y
demás procedimientos también incluye los datos de sus familiares que se
considera que hay que darle un manejo delicado.

La historia clínica posee un contenido científico de investigación que esto es un


objetivo de la medicina aquí es donde cada paciente es sujeto de su propia
investigación primordialmente con el diagnostico de su enfermedad esta también
constituye un importante elemento administrativos que por obvia razones la
historia clínica es un documento muy valioso porque hay se pueden reposar o
respaldar los procedimientos que se le practicaron al paciente tanto como
complicaciones, costos monetarios entre otros más.

Aquí también se habla de unas facultades intelectuales que es donde se tiene que
tener el criterio suficiente para juagar los riesgos y alternativas así como la
integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisión: consentimiento
es donde se expresa voluntades y unos acuerdos mutuos entre el paciente y el
profesional medico

Entre el usuario y el medico se establece la típica relación de contrato consensual


que es donde el profesional se compromete a poner todos los medios de su parte
para mantener la salud del enfermo en un estado donde se sienta bien cómodo, ya
el paciente se ve comprometido a pagar unos honorarios al profesional por su
trabajo ya que esta relación puede ser de varias formas atreves de entidades
hospitalarias de servicio público donde el medico es un empleado a sueldo,
también por instituciones como el seguro social entre otras. Aunque en estos
casos el paciente no busca voluntariamente si no que es sometido a ser atendido
por el profesional que en esos momentos se encuentra de turno esto no quiere
decir que la relación contractual del médico y el enfermo no se dé si no que es al
contrario que entra un tercero involucrándolo a la institución prestadora del
servicio que le pague al médico por su labor prestada.

En la historia clínica se registran las acciones terapéuticas y de manejo médico de


los pacientes. Asimismo, en forma explícita o no, se encuentran elementos de la
participación del equipo médico, incluyendo las notas del personal en
adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable
legal del enfermo.
La exigencia de la ley colombiana de conservar por un periodo de tiempo
determinado las historias clínicas, llevó a que las entidades de salud tuvieran
dificultad con el almacenamiento físico de todos estos documentos por el tamaño
que ocupaban. Por esto, se empezó a manejar lo que según el país o los autores
llaman historias electrónicas, digitales o informáticas, que además de reducir
espacio, mejorar la facilidad y rapidez al acceso de las mismas, soluciona el
problema de la ilegibilidad de la letra de los médicos.

La historia clínica electrónica es una aplicación que las administraciones públicas


encuentran atractiva porque facilita y fortalece la práctica médica, puede trabajar
con un sistema de citas médicas, sistema de epidemiología para la dirección, la
realización de estudios estadísticos, auditoría y evaluación de los servicios, trae
excelentes beneficios tanto para el paciente como para el médico y especialmente
a la institución prestadora del servicio.

Las tecnologías de la información han permitido mejorar la atención de los


pacientes, tanto en hospitales como en centros de salud, favoreciendo el trabajo
de los profesionales, la colaboración entre ellos y el intercambio de la información
necesaria para su trabajo.

El almacenamiento en medio digital permite tener registros cronológicos de las


visitas del paciente y así poder hacer un seguimiento en cualquier momento de
forma clara y rápida, adicionalmente, permite al médico tener más tiempo con el
paciente, tiempo que antes gastaba diligenciando los formatos.

Custodia de historias clínicas: Igualmente se debe tener en cuenta la importancia


de guardar las historias clínicas como registro de la autoridad intelectual médica
de las visitas del paciente, ya que siendo una empresa de Salud, estas historias
deben ser guardadas como respaldo a la información del estado de salud del
paciente, si ha habido deterioro de su salud a causa de su trabajo, o por causas
externas a las laborales, en caso de demandas por enfermedades profesionales o
accidentes de trabajo, ayudando a proteger los intereses legales del paciente y
dando información completa sobre el estado de salud del trabajador, es por esto
que el Ministerio de Protección Social exige que las historias clínicas deben ser
guardadas como se encuentra previsto en el artículo 15 de la Resolución 1995 de
199917, que a la letra dice:

“La Historia Clínica debe conservarse por un período mínimo de 20 años contados
a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión del prestador de servicios y mínimo quince (15) años en el archivo central”.