Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan NIC Label: NIC Label:
Airway Management Airway Management
bersihan jalan napas keperawatan selama … x 24
1. Posisikan klien untuk 1. Posisi tegak akan meningkatkan
berhubungan dengan jam, diharapkan jalan nafas
memaksimalkan ventilasi ekspansi paru
sekresi yang pasien dapat kembali efektif,
2. Keluarkan secret dengan 2. Membantu mengeluarkan
tertahan atau sisa dengan:
mendorong batuk atau akumulasi sekret yang
NOC Label :
sekresi ditandai
Respiratory Status: Airway suction menumpuk di paru-paru
dengan batuk yang 3. Berikan oksigen jika 3. Mengurangi sesak nafas
Pattency
4. Untuk membantu pengeluaran
tidak efektif, sputum diperlukan
1. Klien dapat melakukan
4. Ajarkan klien cara batuk dahak
dalam jumlah
batuk yang efektif
efektif Chest Physiotherapy
berlebihan. 2. Akumulasi sputum
Chest Physiotherapy 1. Agar terapi dada yang diberikan
berkurang dan dapat
1. Tentukan adanya dapat efektif dan sesuai dengan
dikeluarkan
kontraindikasi untuk kondisi pasien
2. Memposisikan pasien sesuai
penggunaan terapi fisik
intervensi yang akan dilakukan
dada
3. Untuk menentukan suara yang
2. Posisikan pasien dengan
dihasilkan pada bagian paru
segmen paru yang akan
dikeringkan pada posisi
teratas
3. Gunakan perkusi dengan
drainase postural dengan
bekam tangan dan
 menepuk dinding dada
dalam suksesi cepat untuk
menghasilkan
serangkaian suara
berongga
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Respiratory NIC Label : Respiratory
pola napas keperawatan selama …x24 monitoring monitoring
berhubungan jam diharapkan pola napas 1. Monitor kecepatan, irama, 1. kecepatan, irama, kedalaman,
dengan efektif dengan kriteria hasil : kedalaman, dan usaha dan usaha pernapasan
hiperventilasi NOC Label : Respiratory pernapasan menandakan pasien masih
ditandai dengan status : airway patency 2. Catat pergerakan dada, serta kesulitan bernapas atau tidak
dispnea,  RR klien dalam rentang lihat simetris dan sehingga perlu terus dilakukan
peningkatan laju normal (12-24 x/menit) penggunaan otot bantu pemantauan.
pernapasan.  Kedalaman inspirasi klien napas 2. Membantu dalam
adekuat 3. Monitor sesak menurun atau pengobservasian fungsi dari
 Irama pernafasan normal bertambah parah pernapasan yang masih baik
4. Auskultasi suara paru-paru atau tidak.
setelah pemberian terapi 3. Dapat membantu dalam
untuk mengetahui hasilnya pertolongan penanganan jika
NIC Label : Airway terjadi penurunan fungsi napas
Management dengan cepat.
1. Atur posisi klien untuk 4. Tolak ukur dalam pemberian
mengurangi sesak nafas terapi.
 2. Berikan terapi oksigen NIC Label : Airway
Management
1. Berfungsi dalam
memperlancar ventilasi.
2. Memberikan terapi sehingga
lebih mudah dalam bernapas.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC label NIC label
pertukaran gas keperawatan selama …x 24 Acid-Base Monitoring Acid-Base Monitoring
1. Lakukan pengecekan 1. Mengetahui hasil analisa
berhubungan jam diharapkan pertukaran
analisan gas darah gas darah
dengan kerusakan gas adekuat dengan kreteria
2. Monitor tekanan parsial 2. Mengetahui perubahan
membran alveolar hasil :
CO2 tekanan parsial CO2
kapiler ditandai Respiratory status :Gas 3. Monitor pH darah arteri 3. Mengetahui perubahan pH
Oxygen therapy
dengan pernapasan exchange darah arteri
1. Bersihkan sekresi mulut
Oxygen therapy
abnormal, ph darah  Tekanan parsial hidung dan trakea sesuai 1. Untuk mempermudah jalan
arteri abnormal, karbondioksida pada kebutuhan napas
dan dispnea. darah arteri normal 2. Berikan terapi oksigen 2. Mengatasi terjadinya defisit
 pH arteri normal sesuai kebutuhan O2
 Tidak terjadi sianosis 3. Monitor aliran oksigen 3. memastikan kebutuhan
oksigen yang sesuai untuk
klien
Hipertermi Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fever Treatment NIC Label : Fever Treatment
berhubungan keperawatan selama ..... x 24 1. Pantau warna kulit dan 1. Menentukan adanya
dengan penyakit jam diharapkan suhu tubuh suhu tubuh klien kemerahan dikulit klien atau
ditandai dengan klien kembali normal dengan 2. Kolaborasi pemberian tidak
2. Membantu dalam
peningkatan suhu criteria hasil : obat antipiretik sesuai
mengendalikan suhu tubuh
tubuh di atas NOC Label : kebutuhan
pasien.
kisaran normal. Thermoregulation 3. Lakukan tindakan water
3. Terapi nonfarmakologi
1. Hipertermia menurun tepid sponge
dalam membantu
2. Penurunan suhu 4. Anjurkan untuk
menurunkan suhu tubuh
3. Perubahan warna kulit meningkatkan asupan
pasien.
NOC Label : Vital sign cairan melalui oral 4. Mengembalikan cairan
 Temperatur tubuh dalam sesuai kebutuhan dan tubuh yang hilang karena
rentang normal kondisi pasien terutama peningkatan suhu.
 Respirasi Rate dalam saat pasien sudah tidak NIC Label : Vital Sign
rentang normal kejang. Monitoring.
NIC Label : Vital Sign 1. Mengetahui keadaan umum
Monitoring klien.
1. Pantau TTV (Tekanan 2. Mengantisipasi perburukan
darah, denyut nadi, kondisi pasien sehingga
respirasi rate) dapat memberikan
2. Catat perubahan tanda- intervensi yang tepat.
tanda vital yang terjadi 3. Mengetahui tanda-tanda
3. Monitor warna kulit, dehidrasi.
temperatur dan
kelembapan
Ketidakseimbanga Setelah diberikan asuhan NIC Label Nutritional NIC Label Nutritional
n nutrisi kurang keperawatan asuhan Monitoring Monitoring
1. Menimbang berat badan 1. Untuk mengetahui perubahan
dari kebutuhan keperawatan selama …x24
klien sesuai interval berat badan klien
tubuh berhubungan jam, nutrisi klien dlam
2. Memonitor pilihan makanan 2. Untuk memberikan nutrisi yang
dengan faktor keadaan normal dengan
yang sesuai tepat untuk klien
biologis ditandai kriteria khasil : 3. Mengkaji konjungtiva 3. Megetahui kondisi hidrasi dan
dengan klien NOC label : apakah pucat, merah, dan nutrisi klien
4. Untuk mengetahui kondisi klien
mengeluh mual Nutritional status kering
4. Mencatat perubahan status dan mempermudah dalam
muntah, penurunan 1. Intake nutrisi tercukupi
gizi yang terjadi secara pemberian perawatan yang
BB >20%, terjadi 2. Energi adekuat
signifikan dan memulai sesuai
penurunan intake Nutritional Status : Food
perawatan yang sesuai
makanan, nafsu and fluid intake
makan menurun, 1. Asupan makanan melalui
kelemahan. oral tercukupi
2. Asupan cairan melalui
oral tercukupi
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Pain NIC Label : Pain Management
berhubungan keperawatan selama ... x 24 Management 1. Untuk mengetahui lokasi,
dengan agen jam, diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri karakteristik, awitan dan durasi,
cedera biologis, terkontrol dengan kriteria yang komprehensif, frekuensi, kualitas, intensitas
ditandai dengan hasil/evaluasi : meliputi : lokasi, atau keparahan nyeri, faktor
melaporkan nyeri NOC label: Pain Level karakteristik, awitan dan presipitasi nyeri.
2. Untuk mengetahui isyarat
secara verbal. 1. Skala nyeri pasien durasi, frekuensi, kualitas,
nonverbal ketidaknyamanan
berkurang dari 4 menjadi intensitas atau keparahan
 2 dari rentangan (1-10). nyeri, faktor presipitasi pasien
2. Pasien melaporkan bahwa 3. Agar pasien mengetahui
nyeri.
nyeri berkurang ketika 2. Observasi isyarat nonverbal informasi tentang nyeri,
menarik napas setelah ketidaknyamanan pasien penyebab nyeri, berapa lama
3. Berikan informasi tentang
melakukan manajemen akan berlangsung, dan antisipasi
nyeri, penyebab nyeri,
nyeri ketidaknyamanan akibat
3. Menyatakan rasa nyaman berapa lama akan
prosedur.
setelah nyeri berkurang berlangsung, dan antisipasi 4. Untuk membantu pasien
NOC label : Pain Control
ketidaknyamanan akibat mengidentifikasi tindakan
1. Pasien mampu mengontrol
prosedur. kenyamanan yang efektif di
dan menangani nyeri
4. Bantu pasien
masa lalu.
(mampu menggunakan
mengidentifikasi tindakan 5. Agar pasien mampu melakukan
tehnik nonfarmakologi
kenyamanan yang efektif di teknik terapi non farmakologis
untuk mengurangi nyeri,
masa lalu. untuk mengatasi nyeri secara
mencari bantuan) 5. Ajarkan pasien penggunaan
mandiri.
2. Mampu mengenali nyeri
teknik terapi
NIC Label : Analgesic
(skala, intensitas,
nonfarmakologis.
Administration
frekuensi dan tanda nyeri)
NIC Label : Analgesic
1. Untuk mengetahui lokasi,
Administration
karakteristik, kualitas, dan
1. Tentukan lokasi,
derajat nyeri sebelum pemberian
karakteristik, kualitas, dan
obat.
derajat nyeri sebelum
2. Untuk mengecek intruksi dokter
pemberian obat.
tentang jenis obat, dosis, dan
2. Cek instruksi dokter tentang
 jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian obat
frekuensi pemberian obat. pasien.
3. Kolaborasi pemberian 3. Analgesik dapat meredakan
analgesik nyeri

Keletihan Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Energy NIC Label: Energy Management
1. Berbagai factor dapat
berhubungan keperawatan selama ... x24 Management
1. Kaji pola tidur dan catat meningkatkan kelelahan,
dengan status jam diharapkan keletihan
perubahan dalam prose termasuk kurang tidur, penyakit
penyakit ditandai klien dapat diatasi, dengan
berpikir/perilaku. SSP, tekanan emosi dan efek
dengan ditandai kriteria hasil:
2. Bantu memenuhi kebutuhan
samping obat-obatan/kemoterapi
dengan lelah, NOC Label: Activity
perawatan pribadi, 2. Rasa lemas dapat membuat
kurang energi atau Tolerance
pertahankan tempat tidur pemenuhan kebutuhan perawatan
tidak mampu 1. Klien tidak merasa lelah
dalam posisi rendah dan diri klien hampir tidak mungkin
2. Klien mampu beraktivitas
mempertahankan
tempat lalu lalang bebas dari bagi klien untuk
secara normal seperti
aktivitas fisik
perabotan; bantu dengan menyelesaikannya. Melindungi
biasanya
sesuai tingkat
3. Kebutuhan istirahat klien ambulansi. klien dari cedera selama
biasanya, dan 3. Pantau respon psikologis
terpenuhi secara normal melakukan aktivitas.
peningkatan terhadap aktivitas, misalnya 3. Toleransi bervariasi tergantung
kebutuhan perubahan Tekanan Darah, pada status proses penyakit,
istirahat. frekuensi pernapasan atau status nutrisi, keseimbangan
jantung. cairan, dan jumlah/tipe penyakit
4. Dorong masukan nutrisi
di mana klien menjadi
subjeknya.
 4. Pemasukan/penggunaan nutrisi
adekuat sangat penting bagi
kebutuhan energy untuk
aktivitas.
PK : Infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Infection Control NIC Label: Infection Control
keperawatan selama ... x24 1. Pantau tanda dan gejala 1. Memantau keadaan klien, terjadi
jam diharapkan infeksi klien infeksi penyebaran infeksi apakah tidak
2. Kolaborasi pemberian 2. Mengatasi dan mencegah
dapat diatasi, dengan kriteria
antibiotik penyebaran infeksi
hasil:
3. Instruksikan pengunjung 3. Meminimalisis adanya
untuk mencuci tangan penularan penyakit
NOC Label : Infection
sebelum masuk ke ruangan
Severity
klien
1. WBC berada dalam
batas normal (4,8-10,8
109/1)
2. Klien tidak mengalami
tanda-tanda infeksi lebih
lanjut
3. Infeksi teratasi warna
(dahak putih)