Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

Pada hari ini.........tanggal........bulan....tahun....bertempat di. . .. . . . . . . ., yang bertanda


tangan dibawah ini :

1. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini berindak sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini berindak untuk dan atas nama . . . . . . selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan :

a. Bahwa PIHAK KEDUA menyelenggarakan fungsi administrasi menejemen Rumah


Sakit dan melakukan pelayanan data administrasi karyawan.
b. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menandatangani Perjanjian IKS
Nomor.........tanggal....... sehinggga perjanjian tersebut masih mengikat PIHAK
PERTAMA hingga selesai IKS.
c. Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia menguruskan Ijazah apabila terjadi kerusak atau
hilangnya Ijazah tersebut

Pihak Pertama menerima Ijazah dalam kondisi baik. Demikian Berita Acara Penyerahan ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima