IMUNISASI BCG

No. Dokumen : B/…../V/DT/TGW/XI/2017

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS KARMILAH.Hj,SKM,M.Kes

TEGALWARU NIP. 19760515 200604 2 026

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas menerima pasien bayi berumur minimal 1 bulan
1.

Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien

2.

Apakah Orang tua bayi diberikan penerangan yang lengkap mengenai

3. vaksinasi BCG (Informed Consent)

Apakah Petugas melaksnakan teknis pelaksanaan sebagai berikut :

 Ampul vaksin dibuka mengunakan kikir ampul
 Vaksin dilarutkan dengan pelarut vaksin sebanyak 5 ml dalam
ampul vaksin
 Petugas Imunisasi menetapkan lokasi penyuntikan di lengan atas
pasien
 Ambil vaksin BCG sebanyak 0,05 ml menggunakan dissposable
4. syringe 1 ml (Tuberculin)
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan kapas DTT dan biarkan
mengering
 Vaksin disuntikkan secara intracutan di lengan kanan atas pasien
pada daerah m.deltoideus
 Lokasi bekas suntikan ditutup dengan kapas

Apakah Dissposable syringe habis pakai dimasukkan ke dalam safety box

5.

Apakah Data balita dan hasil vaksinasi dicatat dalam Buku Register
6. Imunisasi, buku KIA atau KMS Bayi

Tegalwaru ,……………………..
Pelaksana / Auditor

1/1
(……………………..)

2/1