IMUNISASI CAMPAK

No. Dokumen : B/…../V/DT/TGW/XI/2017

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS KARMILAH.Hj,SKM,M.Kes

TEGALWARU NIP. 19760515 200604 2 026

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas menerima pasien bayi berumur 9- 11 bulan
1.
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
2.

Apakah Orang tua bayi diberikan penerangan yang lengkap mengenai

3. vaksinasi Campak (Informed Consent)

Apakah Petugas melakukan teknis pelaksanaan sebagai berikut:

 Vaksin dilarutkan dengan pelarut sebanyak 5 ml menggunakan
dissposable syringe 5 ml
 Petugas Imunisasi menetapkan lokasi penyuntikan di lengan kiri
atas pasien
 Ambil vaksin Campak sebanyak 0,5 ml menggunakan
4. dissposable syringe 0,5 ml (Soloshot)
 Lokasi penyuntikan dibersihkan dengan kapas DTT dan biarkan
mengering
 Vaksindisuntikkan secara subcutan pada lengankiri atas pasien
di daerahm.deltoideus
 Lokasi bekas suntikan ditutup dengan kapas

Apakah Dissposable syringe habis pakai dimasukkan ke dalam safety box

tanpa menutup jarum (no receping)
5.

Apakah Pasien dibekali obat penurun panas (Paracetamol)

6.
Data bayi dan hasil vaksinasi dicatat dalam Buku Register
7. Apakah Imunisasi, Buku Imunisasi Posyandu dan buku KIA

Tegalwaru ,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1