INSTRUMEN PENDAMPINGAN PEMBINAAN MUTU

SEKOLAH DASAR

Identitas Responden:

1. Nama : ......................................................................................
2. Jabatan : ......................................................................................
3. Instansi : ......................................................................................
4. Kabupaten/Kota : ......................................................................................
5. Provinsi : ......................................................................................

Identitas Pendamping:

1. Nama : ......................................................................................
2. Jabatan : ......................................................................................
3. Instansi : ......................................................................................

Waktu Pendampingan : ......................................................................................

Beri tanda centang (v) sesuai kondisi sebenarnya.

No Kegiatan 1 2 3 4 Rubrik Catatan Dokumen

I Penguatan Pembelajaran, dan Penilaian
1 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun RPP tematik terintegrasi
menyusun RPP tidak terintegrasi PPK, literasi, HOTS,
terintegrasi PPK dengan PPK Kecakapan abad 21.
2. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
tujuan pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
langkah
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
tujuan dan langkah
pembelajaran
2 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun RPP tematik terintegrasi
menyusun RPP tidak terintegrasi PPK, literasi, HOTS,
terintegrasi HOTS dengan HOTS Kecakapan abad 21.
2. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS
di langkah
pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS
di evaluasi
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS
di langkah dan
evaluasi
pembelajaran
4 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun RPP lengkap
menyusun RPP tidak terintegrasi
terintegrasi dengan dengan tematik
tematik 2. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di tujuan
pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di langkah
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di tujuan dan
langkah
pembelajaran
5 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun RPP lengkap
menyusun RPP tidak terintegrasi
terintegrasi dengan dengan literasi
literasi 2. RPP yang disusun
terintegrasi literasi
di tujuan
pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi literasi
di langkah
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi literasi
di tujuan dan
langkah
pembelajaran
6 Keterlaksanaan 1. Kegiatan workshop 1. Surat undangan
kegiatan workshop tidak sesuai dengan 2. Spanduk/Banner
sesuai dengan jadwal jadwal dari Dit.PSD 3. PPT
2. Kegiatan workshop 4. Materi
tidak sesuai bulan 5. Daftar hadir
3. Kegiatan workshop 6. Jadwal kegiatan
sesuai bulan tetapi workshop
tidak sesuai minggu 7. Konsumsi
pelaksanaan 8. Dokumentasi
4. Kegiatan workshop kegiatan
sesuai dengan
jadwal dari Dit.
PSD
7 Narasumber yang 1. Tidak ada 1. Curriculum vitae
sesuai dengan narasumber narasumber
bidangnya 2. Kepala Sekolah 2. Dokumentasi
sebagai narasumber 3. Daftar hadir
3. Sebagian
narasumber sesuai
dengan bidangnya
4. Semua narasumber
sesuai dengan
bidangnya
8 Kemampuan guru 1. Guru tidak 1. Dokumentasi
berbasis IT dalam menyusun RPP 2. RPP lengkap
menyusun RPP 2. Guru menyusun
RPP tidak
menggunakan
perangkat IT
 3. Guru menyusun
RPP dengan
menggunakan
perangkat IT namun
belum mahir
4. Guru menyusun
RPP dengan
menggunakan
perangkat IT secara
mahir

9 Tersedianya sumber 1. Tersedia 1-2 sumber 1. Program sumber

belajar belajar belajar
1. Perpustakaan 2. Tersedia 3-4 sumber 2. Dokumentasi
2. Pojok baca/sudut belajar 3. MoU
baca 3. Tersedia 5-6 sumber
3. Kebun sekolah belajar
4. Alat peraga mata 4. Tersedia lebih dari 6
pelajaran sumber belajar
5. Laboratorium
6. Ruang ibadah
7. TIK
8. Wifi
10 Tersedianya 1. Ada 1-2 RPP yang 1. RPP semua guru
dokumentasi RPP disusun 2. Dokumentasi
setiap guru (8 guru) 2. Ada 3-4 RPP yang
disusun
3. Ada 5-6 RPP yang
disusun
4. Ada lebih dari 6
RPP yang disusun
11 Tersedianya dokumen 1. Ada 1-2 dokumen 1. Surat undangan
administrasi workshop administrasi 2. Spanduk/Banner
workshop 3. PPT
2. Ada 3-4 dokumen 4. Materi
administrasi 5. Daftar hadir
workshop 6. Jadwal kegiatan
3. Ada 5-6 dokumen workshop
administrasi 7. Konsumsi
workshop 8. Dokumentasi
4. Dokumen kegiatan
administrasi 9. Dokumen RPP semua
workshop lebih dari peserta
6
12 Dana yang digunakan 1. Dana yang di 1. Bukti kuitansi
sesuai dengan gunakan tidak 2. Bukti fotocopy
anggaran yang sesuai dengan rekening bank
ditetapkan anggaran yang 3. Buku Kas Umum
ditentukan
2. Dana yang
digunakan masih 50
% dari anggaran
yang ditentukan
3. Dana yang
digunakan 75% dari
anggaran yang
ditentukan
4. Dana yang
digunakan 100%
dari anggaran yang
ditentukan
 Jumlah I
II Peningkatan Mutu Kegiatan Esktrakurikuler
13 Adanya program 1. Ada program Program ekstrakurikuler
ekstrakurikuler ekstrakurikuler mencakup pramuka,
1. Pramuka mencakup 1 kesenian, olahraga, club
2. Kesenian kegiatan sain dan matematika
3. Olahraga 2. Ada program
4. Club sain dan ekstrakurikuler
matematika mencakup 2
kegiatan
3. Ada program
ekstrakurikuler
mencakup 3
kegiatan
4. Ada program
ekstrakurikuler
mencakup 4
kegiatan

14 Adanya program UKS 1. Ada program UKS 1. Program UKS

1. Trias UKS mencakup 1 mencakup 5 kegiatan
2. Pendidikan kegiatan 2. Dokumentasi
Kesehatan 2. Ada program UKS
3. Layanan mencakup 2
Kesehatan kegiatan
4. Pembinaan 3. Ada program UKS
Lingkungan mencakup 3
Sekolah Sehat kegiatan
5. Pengelolaan UKS 4. Ada program UKS
mencakup 5
kegiatan

15 Adanya kantin 1. Tidak ada ruangan 1. Dokumentasi

dan makanan yang 2. Program UKS
tidak sehat
2. Ada ruangan dan
makanan yang tidak
sehat
3. Ada ruangan dan
makanan yang sehat
4. Ada ruangan dan
makanan yang sehat
yang sudah di POM
16 Mengadakan 1. Tidak ada peran 1. Dokumentasi
kerjasama dengan serta dari kegiatan
masyarakat setempat masyarakat 2. MoU terkait UKS
dalam 2. Peran serta dari
mengimplementasikan orang tua
program UKS 3. Peran serta dari
orang tua dan
Puskesmas
4. Peran serta dari
orang tua,
Puskesmas, DUDI
dan DUDA
17 Tersedianya sanitasi 1. Tidak ada sanitasi 1. Dokumentasi
di sekolah 2. Ada sanitasi tetapi 2. Proposal bantuan
tidak layak pembangunan KM
3. Ada sanitasi yang
layak, tetapi belum
sesuai jumlahnya
 4. Ada sanitasi yang
layak dengan jumlah
yang sesuai
Jumlah II
III Pengimbasan Praktik Baik
18 Ketercapaian 1. Materi tidak 1. Ppt
penyampaian materi disampaikan semua 2. Materi, naskah,
pendampingan dan tidak dokumentasi
menggunakan Ppt
dr Dit. PSD
2. Materi tidak
disampaikan semua
tetapi menggunakan
Ppt dari Dit. PSD
3. Materi disampaikan
semua tetapi tidak
menggunakan Ppt
dari Dit. PSD
4. Materi disampaikan
semua dan
menggunakan Ppt
dari Dit. PSD
19 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun 1. RPP
menyusun RPP tidak terintegrasi 2. Dokumentasi
terintegrasi PPK dengan PPK
2. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
tujuan pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
langkah
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi PPK di
tujuan dan langkah
pembelajaran
20 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun 1. RPP
menyusun RPP tidak terintegrasi 2. Dokumentasi
terintegrasi HOTS dengan HOTS
dalam penilaian 2. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS di
langkah
pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS di
evaluasi
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi HOTS di
langkah dan evaluasi
pembelajaran
21 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun 1. RPP
menyusun RPP tidak terintegrasi 2. Dokumentasi
terintegrasi dengan dengan tematik
tematik 2. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di tujuan
pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di langkah
 pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi tematik
di tujuan dan
langkah
pembelajaran
22 Keterlaksanaan 1. RPP yang disusun 1. RPP
menyusun RPP tidak terintegrasi 2. Dokumentasi
terintegrasi dengan dengan literasi
literasi 2. RPP yang disusun
terintegrasi literasi di
tujuan pembelajaran
3. RPP yang disusun
terintegrasi literasi di
langkah
pembelajaran
4. RPP yang disusun
terintegrasi literasi di
tujuan dan langkah
pembelajaran
23 Keterlaksanaan 1. Kegiatan workshop 1. Surat undangan
kegiatan workshop tidak sesuai dengan 2. Spanduk/banner
sesuai dengan jadwal jadwal dari Dit.PSD 3. Daftar hadir peserta
2. Kegiatan workshop 4. PPT
tidak sesuai bulan 5. Materi workshop
3. Kegiatan workshop 6. Hasil workshop
sesuai bulan tetapi 7. Narasumber
tidak sesuai minggu 8. Dokumentasi
pelaksanaan
4. Kegiatan workshop
sesuai dengan jadwal
dari Dit. PSD
24 Narasumber yang 1. Tidak ada 1. Curriculum vitae
sesuai dengan narasumber 2. Dokumentasi
bidangnya 2. Kepala Sekolah 3. Daftar hadir nara
sebagai narasumber sumber
3. Sebagian 4. Materi
narasumber sesuai
dengan bidangnya
4. Semua narasumber
sesuai dengan
bidangnya
25 Dalam menyusun RPP 1. Guru tidak 1. RPP
guru menggunakan menyusun RPP 2. Dokumentasi
laptop sendiri (TIK) 2. Guru menyusun RPP
tanpa menggunakan
laptop sendiri
3. Guru menyusun RPP
menggunakan laptop
sendiri namun belum
mahir
4. Guru menyusun RPP
dan menggunakan
laptop sendiri
dengan mahir

26 Adanya RPP yang 1. RPP yang disusun 1. RPP terintegrasi

disusun guru hanya 1 yang PPK, HOTS, 4C,
terintegrasi PPK, terintegrasi model pembelajaran,
HOTS, 4C, model 2. RPP yang disusun tematik, literasi
 pembelajaran, tematik, ada 2 komponen 2. Dokumentasi
dan literasi. yang terintegrasi
3. RPP yang disusun
ada 3 komponen
yang terintegrasi
4. RPP yang disusun
lebih dari 3
komponen yang
terintegrasi
27 Kesesuaian waktu 1. Kegiatan workshop 1. Jadwal workshop
dalam tidak sesuai dengan 2. Dokumentasi
menyelenggarakan jadwal dari Dit.PSD
workshop 2. Kegiatan workshop
tidak sesuai bulan
3. Kegiatan workshop
sesuai bulan tetapi
tidak sesuai minggu
pelaksanaan
4. Kegiatan workshop
sesuai dengan jadwal
dari Dit. PSD
28 Tersedianya 1. Ada 1-2 dokumen 1. RPP sebanyak
dokumentasi RPP administrasi peserta
setiap guru workshop 2. Dokumentasi
2. Ada 3-4 dokumen
administrasi
workshop
3. Ada 5-6 dokumen
administrasi
workshop
4. Dokumen
administrasi
workshop lebih dari
6
29 Tersedianya 1. Ada 1-2 dokumen 1. Surat undangan
dokumentasi administrasi 2. Spanduk/banner
administrasi workshop workshop 3. Daftar hadir peserta
2. Ada 3-4 dokumen dan narasumber
administrasi 4. PPT
workshop 5. Materi
3. Ada 5-6 dokumen 6. Hasil workshop
administrasi 7. Dokumentasi
workshop
4. Dokumen
administrasi
workshop lebih dari
6
30 Dana yang digunakan 1. Dana yang di 1. Kuitansi kegiatan
sesuai dengan gunakan tidak sesuai 2. Fotocopy rekening
anggaran yang dengan anggaran bantuan pemerintah
ditetapkan yang di tentukan 3. Buku Kas Umum
2. Dana yang
digunakan masih 50
% dari anggaran
yang di tentukan
3. Dana yang
digunakan 75% dari
anggaran yang
ditentukan
4. Dana yang
digunakan 100%
 dari anggaran yang
ditentukan
31 Adanya program 1. Ada program 1. Program
ekstrakurikuler ekstrakurikuler ekstrakurikuler
1. Pramuka, mencakup 1 kegiatan (pramuka, kesenian,
2. Kesenian, 2. Ada program olahraga, club sain
3. Olahraga, ekstrakurikuler dan matematika)
4. Club sain dan mencakup 2 kegiatan 2. Dokumentasi
matematika 3. Ada program
ekstrakurikuler
mencakup 3 kegiatan
4. Ada program
ekstrakurikuler
mencakup 4 kegiatan
32 Adanya program UKS 1. Ada program UKS 1. Program UKS
1. Trias UKS mencakup 1 kegiatan mencakup 5 kegiatan
2. Pendidikan 2. Ada program UKS 2. Dokumentasi
kesehatan mencakup 2 kegiatan
3. Layanan kesehatan 3. Ada program UKS
4. Pembinaan mencakup 3 kegiatan
lingkungan sekolah 4. Ada program UKS
sehat mencakup 5 kegiatan
5. Pengelolaan UKS
33 Ketercapaian 1. Materi tidak 1. PPT
penyampaian materi disampaikan semua 2. Materi
ekstrakurikuler dan tidak ekstrakurikuler
menggunakan Ppt dr 3. Dokumentasi
Dit PSD
2. Materi tidak
disampaikan semua
tetapi menggunakan
Ppt dari Dit. PSD
3. Materi disampaikan
semua tetapi tidak
menggunakan Ppt
dari Dit. PSD
4. Materi disampaikan
semua dan
menggunakan Ppt
dari Dit.PSD
34 Program unggulan 1. Ada 1 program 1. Best Practice
sekolah unggulan 2. Dokumentasi
2. Ada 2 program
unggulan
3. Ada 3 program
unggulan
4. Ada 4 program
unggulan
35 Prestasi non akademik 1. Ada prestasi 1. Piagam kejuaraan
Tingkat gugus 2. Dokumentasi
2. Ada prestasi
Tingkat kecamatan
3. Ada prestasi
Tingkat kota/kab
4. Ada prestasi
Tingkat Provinsi
Jumlah III
Total I, II, III

Kesimpulan:
 Pendamping

(........................................................)