Lampiran I

Kelengkapan Tagihan Klaim Non Kapitasi

1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a) Rekapitulasi pelayanan asli rangkap 3 (tiga)

- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Jenis tindakan;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
- Jumlah seluruh tagihan.
b) Berkas pendukung masing-masing pasien :

- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;

- Surat perintah rawat inap dari Dokter (untuk klaim rawat inap);
- Resume medis rawat inap ;
- Bukti pelayanan asli yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga ;
2. Pelayanan Persalinan, ANC dan PNC
Ketentuan Pemeriksaan ANC, merupakan paket pemeriksaan sekurang-
kurangnya dilakukan 4 (empat) kali dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada
trisemester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan,
dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan. Pembayaran diberikan
kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan;
Penagihan klaim ANC bersamaan dengan klaim persalinan. Terhitung sejak
berlakunya Permenkes 59/2014, 1 September 2014 dan dengan
mempertimbangkan distribusi pemeriksaan ANC, pelayanan ANC bisa
diklaimkan kepada BPJS Kesehatan mulai bulan Juli 2015.
Apabila pemeriksaan ANC dilakukan kurang dari 4 (empat) kali maka termasuk
dalam kapitasi.

Ketentuan Pemeriksaan PNC dan neonatus sesuai standar dilaksanakan

dengan (2) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1 –KN1
dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), dan pembayaran diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan.

a) Rekapitulasi pelayanan asli rangkap 3 (tiga)

- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
 - Jenis tindakan;
- Tanggal pelayanan;
- Besaran tarif pelayanan;
- Jumlah tagihan paket ANC/PNC dan atau Persalinan
- Jumlah total seluruh tagihan.
b) Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;
- Informed concent masing-masing peserta untuk pelayanan ANC dan PNC;
- Resume medis persalinan untuk tindakan persalinan;
- Fotocopy buku KIA;
- Lembar partograf asli sesuai data peserta;
- Bukti pelayanan asli yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga;
- Fotocopy surat keterangan lahir bayi

3. Pelayanan KB (Keluarga Berencana)

a) Rekapitulasi pelayanan asli rangkap 3 (tiga)
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal Pelayanan;
- Jenis Pelayanan Keluarga Berencana (KB);
- Besaran tarif paket;
- Nama bidan yang melayani;
b) Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;
- Bukti pelayanan asli yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga;
- Fotocopy Kartu Keluarga Berencana ;

4. Pemeriksaan IVA
Pemeriksaan IVA dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter atau Bidan) yang
memiliki kompetensi untuk melakukan pemeriksaan IVA (telah mendapatkan
pelatihan).
a) Rekapitulasi pelayanan asli rangkap 3 (tiga)
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal Pelayanan;
- Hasil pemeriksaan;
- Jumlah seluruh tagihan
b) Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Formulir Permohonan Pelayanan Deteksi Kanker Leher Rahim ;
 - Fotokopi identitas peserta BPJS Kesehatan ;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta ;
- Hasil pemeriksaan IVA .

5. Pelayanan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (hanya untuk peserta Prolanis

dan Rujuk Balik)
a) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;
- Tanggal Pelayanan;
- Nama peserta;
- Nomor Kartu Peserta;
- Jenis Kelamin;
- No. HP ;
- Bulan mulai terdaftar ;
- Hasil Gula Darah Sewaktu;
- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;
- Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM;
- Bukti pelayanan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang sudah
ditandatangani oleh peserta dan dokter yang melayani;

6. Pelayanan pemeriksaan (gula darah puasa/GDP dan gula darah Post

Prandial/GDPP) (hanya untuk peserta Prolanis dan Rujuk Balik)
a) Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga) ;
- Tanggal Pelayanan;
- Nama peserta;
- Nomor Kartu Peserta;
- Jenis Kelamin;
- No. HP ;
- Bulan mulai terdaftar ;
- Hasil Laboratorium (GDP/DGPP);
- Total Biaya;
d) Berkas pendukung masing-masing pasien :

- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;

- Hasil pemantauan kesehatan peserta PPDM (format terlampir);
- Bukti pelayanan pemeriksaan GDP/GDPP yang sudah ditandatangani oleh
peserta dan dokter yang melayani;

7. Pelayanan Prothese Gigi

a) Kuitansi asli bermaterai secukupnya.
b) FPK asli rangkap 3 (tiga) yang diperoleh melalui luaran aplikasi LUPIS dengan
terlebih dahulu melakukan legalisasi pelayanan pada BPJS Kesehatan;
 c) Rekapitulasi pelayanan asli rangkap 3 (tiga);
d) Berkas pendukung masing-masing pasien:
a) Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;
b) Resep asli Pelayanan Protesa Gigi
c) Bukti pelayanan asli yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga ;

8. Pelayanan Rujukan Ambulan

Ketentuan Pelayanan Ambulans Besaran tarif pelayanan ambulan tergantung
pada jarak tempuh antara faskes perujuk dengan faskes tujuan rujukan, dengan
tarif sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek. Pelayanan ambulan hanya
diberikan untuk rujukan antar Fasilitas Kesehatan. Biaya ambulan meliputi, jasa
pelayanan, jasa sarana, obat, BMHP dan alat kesehatan yang sesuai dengan
standar operasional ambulans.
Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai
ketentuan di atas, termasuk jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi
lain) ,mengantar pasien ke selain Faskes , rujukan parsial (antar jemput pasien
atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau
tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes),
Ambulan/mobil jenazah, Pasien rujuk balik rawat jalan.
Kelengkapan berkas klaim meliputi,
a. Rekapitulasi pelayanan rangkap 3 (tiga);
b. Berkas pendukung masing-masing pasien
- Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau fotokopi)
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan BPJS Kesehatan;
- Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.
- Bukti pelayanan ambulan yang yang sudah ditandatangani oleh
peserta/anggota keluarga, Faskes Perujuk dan Faskes penerima
rujukan.