Resume Pelatihan Fasilitasi Akreditasi FKTP PDF

RESUME
PELATIHAN FASILITASI AKREDITASI FKTP

Rudy Suryanto

A. Pendahuluan

Tujuan diadakan pelatihan fasilitasi akreditasi FKTP adalah untuk mencetak
pendamping akreditasi FKTP. Secara umum ada 4 kompetensi yang diharapkan
dikuasai oleh peserta yaitu
1. Memahami Kebijakan Akreditasi
2. Memahami Standard an Instrumen Akreditasi
3. Mampu melakukan pendampingan akreditasi
4. Memahami ketentuan Survei dan Penilaian Akreditasi

Pelatihan dilaksanakan selama 8 hari dengan menggunakan pola pendidikan orang
dewasa yaitu dengan kombinasi antara pemaparan, diskusi kelompok, simulasi dan
praktek di lapangan.

B. Pembagian Materi

Materi Secara umum dibagi sebagai berikut

Pokok Bahasan Materi Hari Pembicara
Kebijakan 01 Kebijakan Akreditasi Hari 1 Jaka
Akreditasi FKTP Senin 11/4/16

Standard & 02 Konsep Mutu dan Hari 1 Tjahjono
Instrumen Akreditasi Senin 11/4/16
Akreditasi
03 Standard dan Hari 1 Tjahjono
Instrument Akreditasi Senin 11/4/16
Bab III, VI, IX
04 Standard dan Hari 2 Djemingin
Instrumen Akreditasi I & Selasa 12/4/16
II
Instrumen Akreditasi IV Selasa 12/4/16
dan V
Instrumen Akreditasi VII Selasa 12/4/16
Instrumen Akreditasi Selasa 12/4/16
VIII
Pendampingan 08 Teknik Audit Internal Hari 3 Lina
Akreditasi Rabu 12/4/16
09 Pertemuan Tinjauan Hari 3 Lina
Manajemen Rabu 12/4/16
1
10 Teknik Hari 3 Lina
Pendampingan Rabu 12/4/16
11 Penyusunan Hari 4 Lina

Dokumen Akreditasi Kamis 14/4/16
Survei dan 12 Ketentuan Penilaian Hari 5 Soenoe

Penilaian Akreditasi Jum’at 15/4/16
Akreditasi
13 Langkah Persiapan Hari 5 Soenoe
Survei Akreditasi Jum’at 15/4/16
14 Tata Laksana & Hari 5 Soenoe

Metoda Survei Akreditasi Jum’at 15/4/16
15 Pelaksanaan Hari 6 Soenoe

Akreditasi FKTP Sabtu16/4/16
Simulasi 16 Self Assesement Hari 6 Soenoe

(Studi Kasus) Sabtu16/4/16
Praktik 17 Self Assesment Hari 7 Soenoe/

Lapangan Senin 18/4/16 Djemingin
Praktik 18 Pendampingan Hari 8 Soenoe

Lapangan Selasa 19/4/16 Djemingin
Paska Pelatihan 19 Penyusunan Rencana Hari 8 Tim Pengendali

Tindak Lanjut Sabtu19/4/16

C. Ringkasan Materi

01 Kebijakan Akreditasi

Akreditasi adalah Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter
dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara
akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan
tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan.

Dasar hukum untuk ketentuan akreditasi bisa dirujuk dari
1. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
4. UU RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan ;
5. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
2
6. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
7. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
8. Permnekes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019

Sesuai dengan ketentuan peraturan diatas maka setiap Puskesmas memiliki
kewajiban untuk memenuhi dan menerapkan ketentuan-ketentuan standar yang
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP. Selanjutnya setelah dianggap layak dinilai,
maka PUSKESMAS akan dinilai oleh Tim Surveyor dari Komisi Akreditas FKTP.

Mengapa akreditasi PUSKESMAS ini penting? Karena akreditasi ini merupakan
upaya untuk perbaikan terus menerus untuk memperbaiki pelayanan PUSKESMAS.
Fungsi PUSKESMAS saat ini adalah sebagai ujung tombak dan tulang punggung
pelayanan kesehatan. Hal ini karena munculnya kesadaran untuk mengubah
paradigma, dari paradigma sakit ke paradigma sehat. Sehingga kegiatan-kegiatan
lebih diarahkan ke pola promosi prevensi daripada kuratif. Harapannya pola ini
akan sukses dalam mengurangi jumlah pasien yang dirujuk, sehingga biaya
kesehatan di Indonesia bisa menjadi efisien.

Kita harus prihatin melihat saat ini semakin meningkat jenis-jenis penyakit akibat
gaya hidup tidak sehat seperti, cardiovascular, traumatik, Diabetes Meliitus, yang
merupakan 80% jenis penyakit paling mematikan. Untuk mengatasi masalah-
masalah tersebut diperlukan perubahan pola pikir dari problem solving menjadi
prediction power. Bagaimana kebijakan pemerintah daerah secara sinergis dapat
lintas sektor dapat meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat. Contoh,
penyediaan air bersih 200lt per orang per hari akan dapat menurunkan banyak
potensi penyakit. Penyediaan air bersih tersebut tentu harus ada kerjasama dari
lintas bidang, contoh dari Pekerjaan Umum, Tata Ruang dan dinas yang lain.

Hal ini sejalan dengan strategi besar pelayanan kesehatan yang bertumpu pada :
1. Peningkatan akses pelayanan kesehatan
2. Peningkatan mutu
3. Regionalisasi
4. Penguatan Dinkes
5. Dukungan lintas Sektor

Peningkatan akses ini baik secara fisik, informasi maupun jangkauan. Jangkauan
pelayanan kesehatan diharapkan akan meningkat dengan penerapan sistem JKN.
Peningkatan mutu harapannya dapat diraih lewat akreditasi. Regionalisasi,
Penguasan Dinkes dan Dukungan Lintas Sektor diharapkan mampu mengatasi
masalah-masalah kesehatan secara tuntas. Berdasarkan fenomena tersebut kedepan
peran dokter keluarga dan FKTP menjadi penting. Dokter keluarga dan FKTP
diharapkan bisa memiliki profil data pasien (by name by address) dan mempelajari
kasus-kasus penyakit per keluarga.

Kebijakan Pengelolaan PUSKESMAS merujuk pada permenkes no 71/2013 dan
permenkes 75/2014. Berdasarkan ketentuan itu setiap PUSKESMAS wajib
diakreditasi dalam kurun waktu 3 tahun setelah 2014.
3

Hasil dari Akreditasi PUSKESMAS ada 4 jenis yaitu lulus tingkat Dasar, Madya, Utama
dan PARIPURNA.

Agar skema diatas dapat berjalan Komisi Akreditasi FKTP harus segera dibentuk.
Sesuai rencana paling lambat tahun 2018 Komisi ini harus terbentuk. Namun
demikian komisi ini tidak bisa bekerja sendiri, diperlukan kerjasama dengan
pemerintah daerah. Pemerintah provinsi harus berperan turut serta dalam
mensosialisasikan dan mengadvokasi Pemkab dan Pemkot dalam pelaksanaan
akreditasi. Peran strategis adalah dengan melakukan pemetaan wilayah untuk
penerapan idikator capaian daerah dan rancangan alokasi anggaran kegiatasn
akreditasi.

4
Selain itu diperlukan peran pemerintah daerah juga sangat penting dalam
penyediaan SDM yang kompeten. Provisin berperan dalam penetapan Tim
Akreditasi Provinsi yang sesuai dengan kriteria pada pedoman akreditasi untuk
selanjutnya dilatih menjadi tenaga pendamping akreditasi.

Untuk memenuhi ketentuan tersebut mengacu pada UU ASN maka setiap SDM
kesehatan mempunyai hak untuk mengikuti pelatihan. Pelatihan tersebut, menurut
UU Tenaga Kerja harus terakareditasi institusi dan jenis pelatihan. BAPELKES DIY
adalah salah satu lembaga yang institusi dan pelatihannya sudah terakreditasi.

Manfaat Akreditasi FKTP

Bagi Dinkes Provinsi dan Kab/Kota :

} Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan
yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu
dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko

Bagi BPJS Kesehatan

} Sebagai syarat recredensialing FKTP

Bagi FKTP

1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas .
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan
konsistensi dalam bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.

Bagi Masyarakat/ Penggguna
} Memperkuat kepercayaan masyarakat
} Adanya Jaminan Kualitas

Mengacu pada manfaat-manfaat diatas, saat ini ada dorongan kuat agar PUSKESMAS
terakreditasi, karena tanpa akreditasi tersebut maka PUSKESMAS tidak akan
memiliki credential link dalam system rujukan BPJS.

02. Konsep Mutu dan Akreditasi

Konsep mutu telah berkembang pesat selama beberapa dekade belakang ini. Saat ini
konsep mutu untuk pelayanan kesehatan berpusat pada tiga hal pokok, yaitu
1. Client centered care
2. Access
3. Quality and Safety
5
Client centered care artinya pelayanan kesehatan harus berorientasi pada
kebutuhan dan harapan pengguna. Instrumen-instrumen dalam akreditasi, terutama
di Bab 1, 4, 7 akan memastikan bahwa PUSKESMAS telah mengidentifikasi apa
kebutuhan, harapan dan value dari customer. Value adalah membandingkan antara
manfaat yang kita dapat dan pengorbanan kita. Contoh kita butuh makan saat lapar
adalah contoh kebutuhan kita, makan dimana contoh keinginan, makan di restaurant
dengan harga tertentu adalah value kita. Apabila ketiganya tidak teridentifikasi
dengan baik bisa menghasilkan ketidakpuasan di customer.

Access meliputi secara fisik, informasi dan jangkauan. Ada beberapa standar yang
mengatur bagaimana customer bisa mengakses layanan kesehatan secara mudah
dan nyaman yaitu di Standar 1, dan 4.2 tentang informasi yang harus tersedia dan
standar 7 tentang kompain/ feedback.

Kita akan menjelaskan lebih lanjut masalah quality (mutu) dan safety (keselamatan)
secara terpisah.

Quality (mutu)

Philib B Crosby mengartikan mutu sebagai kepatuhan terhadap standar. Sedangkan
Feigenbaum menekankan pada kepuasan pasien (Client Satisfaction). Definisi yang
lebih baru dan lengkap disampaikan oleh Donabedian, yang menyatakan bahwa
tidak ada satu dimensi yang mampu menggambarkan mutu. Mutu dapat dilihat dari
3 definisi yaitu
1. Definisi absolut
2. Definisi individual
3. Definisi sosial

Definisi absolut mutu adalah manfaat dan / atau kemungkinan terjadinya cedera
terhadap kesehatan sebagaimana dinilai oleh praktisi kesehatan tanpa
mempedulikan biaya. Definisi individual ekspektasi pasien terhadap manfaat dan /
atau kemungkinan terjadinya cedera / konsekuensi yang tidak diharapkan.
Sedangkan definisi sosial adalah biaya pelayanan kesehatan, manfat dan /atau
cedera yang terjadi dalam proses pelayanan kesehatan, serta distribusi pelayanan
kesehatan sebagaimana dinilai oleh masyarakat umum.

Kementrian kesehatan telah menetapkan definisi khusus tentang mutu yaitu kinerja
yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanaan kesehatan, yang disatu
pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien, sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraanya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.

Pembahasan tentang mutu tidak bisa lepas dengan 4 pemikir / filosof mutu yaitu
Philip Crosby, Joseph Juran, Feigenbaum dan W. Edward Deming. Menurut
Feigenbaum kualitas harus ditentukan oleh customer. Suatu layanan dianggap
bermutu kalau dapat memenuhi harapan customer. Prinsip kedua adalah mutu
adalah multidimensional, artinya layanan dianggap bermutu kalau memenuhi
beberapa sudut pandang, dan terakhir adalah mutu adalah dinamis, artinya ada
6
perubahan yang konstan, mengingat kebutuhan dan keinginan customer terus
berkembang.

Juran menekankan pada tiga trilogy mutu yaitu, perencanaan mutu, pengendalian
mutu dan peningkatan mutu. Sedangkan Deming menambahkan dengan 14 prinsip
mutu yaitu
1. Menyusun tujuan yang konsisten
2. Mengadopsi filosofi baru dan mengambil kepemimpinan
3. Menghilangkan inspeksi, membangun mutu
4. Meminimalkan total biaya dengan meningkatkan mutu bahan
5. Meningkatkan mutu dan produktivitas secara terus menerus untuk menurunkan
biaya
6. Membangun pelatihan pada pekerjaan (on the job training)
7. Supervisi seharusnya untuk membantu orang
8. Menyingkirkan ketakutan (untuk berubah)
9. Menghancurkan penghalang. Bangun Team
10. Menghilangkan slogan . Perbaiki system
11. Hilangkan kuota. Bangun kepemimpinan
12. Hilangkan penghalang untuk meningkatkan motivasi pekerja
13. Bangun program pelatihan peningkatan diri
14. Transformasi adalah tugas setiap orang.

Salah satu yang dipakai sampai saat ini adalah Deming Cycle atau yang lebih dikenal
sebagai PDCA (Plan Do, Check Action) atau siklus perbaikan terus menerus.

Dimensi Mutu Pelayanan Kesehatan adalah :
1. Access
2. Eficacy
3. Efficiency
4. Safety
5. Continuity of Care
6. Competency
7. Amenities
8. Human Relations

Maxwell menjelaskan dimensi mutu ada 6 (six golden rules)
1. Appropriateness
Relevan dengan kebutuhan pengguna dan didasarkan pada praktek berbasis data
2. Safety
Mengurangi risiko untuk menghindari hasil yang tidak diharapkan
3. Efficiency
Sumberdaya digunakan secara optimal untuk meraih hasil yang diharapkan
4. Effectiveness
Pelayanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan pendekatan saintifik untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan
5. Acceptability
Pelayanan kesehatan diselenggarakan secara responsive dan menghargai
terhadap kebutuhan, keinginan dan harapan
6. Accesability
7
Pelayanan kesehatan diselenggarakan di waktu dan jarak yang paling nyaman

IOM six dimensions
1. Person centered
2. Safe
3. Effective
4. Efficient
5. Equitable
6. Timely

Revisi terhadap ISO 9000:2015 adalah
1. Customer Focus
2. Leadership
3. Engagement of People
4. Process approach
5. Improvement
6. Evidence-based decision making
7. Relationship management

Perbedaan ISO 9000:2015 dengan akreditasi adalah ISO 9000:2015 hanya
mensertifikasi manajemen mutu saja, sedang akreditasi menguji Sistem Manajemen
Mutu, Sistem Pelayanan, dan Sistem Manajemen.

Berdasarkan dimensi-dimensi mutu yang sudah dijelaskan diatas ada perubahan
prinsip manajemen dari tahun 1970 sampai era saat ini. Pada tahun 1970 fokus
manajemen adalah melakukan sesuatu secara murah (efficiency) dan melakukan
8
sesuai lebih baik (peningkatan mutu). Pada tahun 1980 fokusnya adalah melakukan
sesuatu secara benar. Pada tahun1990 focusnya adalah bagaimana melakukan
sesuatu yang benar (effectiveness), pada tahun 2000 bergerser pada melakukan
sesuatu yang benar secara benar, dan pada abad 21 ini fokusnya adalah melakukan
sesuatu yang benar secara benar dengan kebiasaan.

Permasalahan mutu salah satunya adalah karena proses tidak baku. Variasi proses
terjadi karena proses tidak diukur dengan baik, tidak dimonitor dengan baik, tidak
dikendalikan dengan baik, tidak dipelihara dengan baik, tidak disempurnakan dan
tidak didokumentasikan dengan baik.

Safety

Setelah mutu aspek kedua adalah Patient Safety atau keselamatan pasien. Konsep
tentang safety sudah disinggung oleh Hipprocrates pada (460-335 SM) dengan
konsep primum, non nocere yang artinya pertama, jangan merusak/merugikan. Hal
yang mendasar dari pelayanan kesehatan adalah jangan sampai pelayanan
kesehatan tersebut menimbulkan hal-hal yang merugikan pasien dan masyarakat.

Masalah ini menjadi masalah yang mengemuka karena ada data bahwa di Amerika
Serikat ada 120.000 kematian karena kesalahan medis, jauh lebih tinggi daripada
kematian akibat kecelakan motor dan kecelakan pesawat terbang.

Keselamata pasien di sarana pelayanan kesehatan adalah upaya yang dirancang
untuk mencegah terjadinya adverse outcomes / kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat tindakan yang tidak aman atau kondisi laten.

Ada beberapa istilah terkait dengan insiden yang terjadi di rumah sakit yaitu
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) cidera yang disebabkan tata kelola yang
bruruk atau kesalahan manusia. Misalkan operasi salah sisi
2. KTC (Kejadian Tidak Cidera) perlakukan yang tidak sesuai tertapi tidak terjadi
cidera
9
3. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) Kejadian yang dapat menimbulkan cidera tetapi
dapat diketahui sebelumnya. Salah memberi obat, tetapi dapat terdeteksi
sebelumnya
4. KPC (Kejadian potensial cidera) kejadian yang berpotensi menjadi cidera,
misalnya cairan yang tumpah dan belum di pel.

KTD bisa terjadi akibat human error (slips/ tergelincir, lapses/lupa prosedur,
mistake/ kesalahan), violation (pelanggaran), sabotase atau karena kondisi laten,
misalnya system yang tidak tertata dan sumberdaya yang tidak memenuhi
persyaratan.

Manajemen Risiko

Salah satu upaya untuk menurunkan KTD adalah dengan menerapkan manajemen
risiko. Risiko adalah kerugian yang mungkin terjadi pada suatu waktu atau kegiatan.
Manajemen risiko dapat didefinisikan sebagai proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.

Manajemen risiko efektif untuk mengidentifikasi pemicu-pemicu terjadinya KTD,
dan apabila manajemen dapat merespon/menindaklanjuti secara tepat waktu maka
angka KTD akan dapat diturunkan secara signifikan.

Kita sebelumnya harus membedakan dulu antara Risk dengan Hazard. Risiko adalah
kejadian yang tidak diharapkan yang mungkinterjadi pada suatu waktu atau suatu
10
kegiatan. Sedangkan hazard adalah Sesutu yang bisa menimbulkan kerugian atau
korban. Sesuatu yang terpapar hazard akan menimbulkan risiko.

Apabila kita merujuk pada multi causal theory dengan menggunakan Swiss Cheese
diagram (Reason, 1991) maka trigger atau pemicu terjadinya KTD adalah lack of
procedures, punitive policies, mixed message, production pressures, sporadic
training, clumsy technology, zero fault tolerance, attention distraction, deferred
maintenance. Hal-hal yang bisa dilakukan untuk menangkal pemicu-pemicu tersebut
adalah kebijakan dan prosedur, profesionalisme, team, invididual, lingkungan dan
equipment.

Secara umum risiko-risiko tersebut dapat digolongkan menurut proses sebagai
berikut:
1. Risiko pada saat akses ke faskes (misalnya kegagalan melakukan akses,
keterlambatan akses, salah menuju/memilih tempat pelayanan)
2. Risiko pada saat pendaftaran (kekeliruan identitas rekam medis, rekam medis
tidak ditemukan, kartu identitas tertukar, rekam medis tertukar)
3. Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan rencana asuhan (salah baca hasil
pemeriksaan penunjang, salah intepretasi hasil, salah menyusun rencana terapi)
4. Risiko pada pelaksanaan (tidak sesuai rencana, kesalahan tindakan, kesalahan
diit, kesalahan penulisan resep, kesalahan penyediaan obat, pelayanan tidak
hygienis, tidak melakukan monitoring)
5. Risiko pada saat evaluasi dan tindak lanjut
6. Risiko pada saat kembali ke rumah/masyarakat

Risiko juga bisa dibagi kedalam sumber-sumbernya :
1. Patient care related risks
2. Clinical staff related riks
3. Non clinical staff related risks
4. Facility related risks
5. Financial risks
6. Other risks

Lankgha awal yang harus kita lakukan adalah risk analysis yaitu kegiatan
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif dan kualitatif. Proses mengenali
hazard yang mungkin terjadi dan potensi kegawatan dari hazard tersebut. Lingkup
dari analisis risiko
1. Apa yang bisa terjadi?
2. Kapan itu bisa terjadi
3. Faktor-faktor apa yang terkait dengan kejadian tersebut

Proses manajemen risiko ada beberapa langkah
1. Inisiasi – mementukan ruang lingkup manajemen risiko
2. Identifikasi risiko
a. Risk identification
Apa yang mungkin salah
b. Risk analysis
• Apa kemungkinan terjadi (likelihood/probability)
• Apa dampaknya (consequences/severity)
11
c. Risk evaluation
Berapa tingkat risiko apa ada faktor-faktor yang memitigasi?
3. Pengendalian risiko
a. Risk reduction
b. Risk acceptance
4. Output
5. Review
6. Risk Management Tools
7. Risk Documentation

Teknik untuk analisa risiko ada tiga yaitu:
1. Severity Assessment
2. RCA (root caused analysis)
3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

Severity Assessment

Severity assessment menentukan tingakt keparahan risiko, variable yang digunakan
untuk menilai keparahan adalah dampak risiko dan probabilitas.

Kemungkinan atau probabilitas dibagi menjadi 5 tingkatan, yaitu
1. Frequent (sangat sering terjadi, tiap minggu/bulan)
2. Probable (sering terjadi , beberapa kali/tahun)
3. Possible (mungkin terjadi, 1 sd 2 kali setahun
4. Unlikely (jarang terjadi , 2 sd 5 tahun sekali)
5. Rare (sangat jarang terjadi (> 5 tahun/kali)

Dampak dibagi menjadi 5 tingkatan yaitu
1. Extreme
2. Major
3. Moderate
4. Minor
5. Minimal

Kedua hal tersbut kalau dikombinasikan akan menghasilkan tingkatan keparahan
yang dibagi menjadi 4 yaitu
1. Extreme risk
2. High risk
3. Moderate risk
4. Low risk

Berikut ini adalah table yang menggambarkan tingkat risiko dan contohnya

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak
1 Minimal Tidak ada cedera
2 Minor Cedera Ringan misalnya luka lecet, dapat
diatasi dengan P3K
3 Moderat • Cedera sedang, missal: luka robek
• Berkurangnya fungsi
12
motoric/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible, tidak berhubungan
dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, missal: catat, lumpuh
• Kehilangan fungsi / sensorik/psikologi
atau intelektual (ireversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Extreme Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit

Matrik risiko gabungan yaitu perkalian dampak dan probability akan terlihat seperti
matriks berikut ini:

Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Dampak Significant 2 3 4 5
Probabilitas 1
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5
th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

13

Berdasarkan tingkatan risiko tersebtu akan diambil tindak lanjut, seperti yang
terlihat dibawah ini:

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

Root Cause Analysis (RCA)

RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori
kuning dan merah). Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2. Pelajari kejadian
3. Analisa sebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan

Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
1. menentukan masalah
2. Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian.
14
Lanjutkan sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.

Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya
manusia, termasuk reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya

Rumuskan pernyataan akar masalah.

Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana
tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran
untuk menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.

Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang
dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.

Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan,
gagal mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain
sebagainya.

15
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal
risiko, maka kita bisa lakukan FMEA.

Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai
suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/
kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/ kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain dan
prosedur.

Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
1. bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
2. Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ)
a. 1: Tidak pernah 10 : sangat sering
2. Kegawatan
a. 1: tidak gawat , 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi
a. 1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi

Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
a. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT
b. Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
c. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
d. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
e. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
f. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:

16
Modus- Peny Akib Kemun Tingk Kemud Risk Sol Indika
modus ebab atnya gkinan at ahan Priority usi tor
kegagalan/ terja terjadi kepat didete Numbe untuk
kesalahan dinya nya ( ahan ksi (D= r(RPN) mengu
O= (S= Detect RPN = kur
Occurr Sever ability) OxSxD keberh
ence) ity) asilan
dari
solusi

Petunjuk pengisian Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian

berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berbahaya berat/permanen pada pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan
yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan
5 sedang sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah besar pada sistem
17
4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau
3 ringan sampai tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh
sedang pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan
pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi
ringan
2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

ringan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi
berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berbahaya berdampak pada sistem

Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau

terjadinya hampir setiap saat
dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
dapat setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak

7 terjadai sangat seminggu sekali
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga

3 terjadi sedang bulan
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar

terjadi rendah sekali setahun
18
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak
terjadi amat ada yang ingat kapan terakhir terjadi
sangat rendah

Petunjuk pengisian detection rating scale

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya

peluang untuk kesalahan
diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi

6 manual atau tidak ada proses yang baku untuk
mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi

sedang untuk tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
diketahui sampling
4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi

3 tinggi untuk tidak otomatis
diketahui
2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
sangat tinggi otomatis
untuk diketahui
1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan

dipastikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui

Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu
dengan cara urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung
persentase kumulatif, perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada
nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”

19
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
STANDAR KRITERIA ELEMEN
BAB JUDUL
PENILAIAN
(EP)
I Penyelenggaraan Pelayanan 3 13 59
Puskesmas (PPP)
II Kepemimpinan dan 6 29 121

Manajemen Puskesmas
(KMP)
III Peningkatan Mutu dan 1 7 32
Manajemen Risiko (PMMR)
IV Upaya Kesehatan 3 10 53
Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
V Kepemimpinan dan 7 22 101
Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM 1 6 29
(SKUKM)
VII Layanan Klinis yang 10 33 151
Berorientasi Pasien (LKBP)
VIII Manajemen Penunjang 7 36 172

Layanan Klinis (MPLK)
IX Peningkatan Mutu Klinis 4 12 58

dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

Standar-standar diatas bisa dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu
1. Kelompok standar Administrasi dan Manajemen
a. Bab I:
1. Perencanaan puskesmas
2. Akses masyarakat thd puskesmas
3. Evaluasi kinerja puskesmas
b. Bab II:
1. Tatakelola sarana, pengelolaan sdm
2. Pengelolaan Puskesmas: pengorganisasian, komunikasi dan
koordinasi, pengelolaan keuangan, pengelolaan data dan informasi
c. Bab III:
1. Peningkatan mutu dan manajemen risiko

20
2. Kelompok Standar UKM
1. Bab IV:
a. Analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan kegiatan tiap-
tiap UKM
b. Akses sasaran thd UKM
c. Evaluasi kinerja UKM
2. Bab V:
a. Tanggung jawab dalam pengelolaan UKM
b. Pengelolaan tiap-tiap UKM: Perencanaan prgoram/kegiatan UKM,
pengorganisasian, komunikasi dan koordinasi, akuntabilitas pengelolaan
UKM, hak dan kewajiban sasaran
3. Bab VI:
– Sasaran kinerja UKM: komitmen dan peran dalam perbaikan kinerja
UKM, tata nilai dalam penyelenggaraan program/kegiatan UKM, Upaya
perbaikan kinerja berkesinambungan berdasarkan analisis kinerja untuk
tiap-tiap UKM, keterlibatan sasaran dalam perbaikan kinerja UKM

3. Kelompok standar UKP

1. Bab VII:
a. Kesinambungan pelayanan klinis (continuity of care): mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan atau rujukan
2. Bab VIII:
a. Manajemen penunjang pelayanan klinis: pelayanan lab, obat,
radiodiagnostik, rekam medis, manajemen keamanan lingkungan
puskesmas, manajemen peralatan klinis, manajemen sdm klinis
3. Bab IX:
a. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

03. Standard dan Instrument Akreditasi Bab III, VI, IX

Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas
dan Keselamatan Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan
sebelumnya yaitu tentang konsep mutu.

21

Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang
Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan:
Koreksi, tindakan korektif, preventif
Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan
Kriteria 3.1.4 Internal audit
Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal
audit)
Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna
Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas

Bab VI Sasaran Kinerja UKM
6.1 Perbaikan Kinerja UKM
6.1.1 Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
6.1.2 Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
6.1.3 Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran
6.1.4 Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki
kinerja
6.1.5 Dokumentasi perbaikan kinerja
6.1.6 Kaji banding dengan puskesmas lain

Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.1 Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah
1. Perencanaan sd evaluasi
2. Penetapan area prioritas
3. Penetapan indicator klinis
4. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
5. Kebijakan & Prosedur IKP
6. Pelaporan IKP

9.1.2 Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah
1. Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien
2. Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Inovasi perbaikan
4. Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan

9.1.3 Sumberdaya disediakan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan:
1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien
22
2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program
mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan
1. Area prioritas
2. Komitmen
3. Pemahaman
4. Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut

9.2.2 Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang
jelas
1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis
2. Penyusunan standard an SOP Klinis
3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis

9.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1 Pengukuran menggunakan instrument yang efektif
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan
2. Sasaran keselamatan pasien
a. Tidak terjadi salah identifikasi
b. Komunikasi efektif dalam pelayanan
c. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
d. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi
f. Pengurangan terjadinya risiko infeksi
g. Tidak terjadinya pasien jatuh
3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dianalisis dan ditindaklanjut

9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan
dengan tepat

1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien
2. Pertimbangan dalam penetapan target
3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target

9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola dengan efektif

Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi

9.4 Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 Tim yang baik
1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP
2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab
23
3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP

9.4.2 Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi
1. pengumpulan data
2. Analisis
3. Program mutu & keselamatan pasien
4. Implementasi / penanggungjawab
5. Monev
6. Tindak lanjut

9.4.3 Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi
1. Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP
2. Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP
3. Tindak lanjut perbaikan
4. Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan
KP

9.4.4 Hasil evaluasi dikomunikasikan
1. Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP
2. Sosialisasi proses dan hasil PMPK
3. Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
4. Pelaporan ke pemilik

Program Mutu PUSKESMAS dan KESELAMATAN PASIEN yaitu Bab II, VI, dan IX
sebaiknya diintegrasikan dalam program mutu Puskesmas dan Keselamatan pasien.

Upaya menyusun program mutu PUSKESMAS dan KESELAMATAN PASIEN :

1. Workshop mutu PUSKESMAS dan Keselamatan Pasien:
a. Penggalangan komitmen
b. Penyusunan tatanilai dan budaya mutu
c. Paparan konsep mutu dan akreditasi
d. Paparan standard an instrument akreditasi
e. Pembentukan tim mutu PUSKESMAS dan keselamatan pasien
• Penanggungjawab mutu
• Tim mutu manajerial
• Tim mutu UKM
• Tim mutu UKP/klinis
f. Pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien, perwakilan sasaran,
lintas sector untuk memeroleh masukan terhadap mutu dan kinerja PUSKESMAS.
Contoh pengorganisasian mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
24

3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. Dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual / pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu PUSKESMAS dan
keselamatan pasien dan indicator –indikator kinerja (manajerial, UKM dan UKP)
6. Program mutu manejerial
a. Monitoring dan penialian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharan,
pengelolaan SDM, pengelolaan asset, dsb)
b. Audit internal
c. Pertemuan tinjauan manajemen
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu UKM
8. Program mutu pelayanan klinis
9. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
10. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
11. Kajibanding (Kinerja UKM dan UKP ) dan tindak lanjutnya
12. Evaluasi keseluruhan program mutu PUSKESMAS dan keselamatan pasien
13. Diseminasi pelaksanaan dan harsil program mutu Puksesmas dan keselamatan
14. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan Kota.

Berikut ini Matrik untuk memonitor program pengembangan mutu tersebut

N Kegiatan Rincian Sasaran Cara Jadual Penanggu Keterang
o Pokok Kegiatan melaksanak pelaksana ng jawab an
an Kegiatan an
1 Worksho Workshop Seluruh Pertemuan 15 Kepala

p mutu karyawa Februari Puskessma
Puskesm n 2015 s
as dan puskesm
KP as
2 Monitori Menyusun
ng dan indicator
penilaian
kinerja
UKM
25
Mengumpulk
an data
indicator
Menganalisis
Evaluasi
pencapaian
indicator
kinerja
Pelaporan

Upaya-upaya diatas diharapakan dapat berperan dalam membantun tata nilai dan
budaya mutu. Kapan tata nilai menjadi budaya, kalau dilakukan terus menerus dan
menjadi kebiasaan. Tata nilai tersebut harus disepakati bersama, dilakukan
lolakarya/workshop, memberdayaan customer/ kaji banding.

04. Standard dan Instrument Akreditasi Bab I & II

Bab I dan II ini tentang Manajemen Puskesmas secara umum.

Bab 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
1.1 Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Beberapa poin yang perlu diperhatikan :
1. Sesuai prioritas kebutuhan
2. Community health analysis
3. Rencana lima tahunan
4. RUK & RPK
5. Inovasi
1.2 Akses dan pelaksanaan kegiatan (garis besar)
1. Pelayanan
2. Informasi pelayanan
3. Jadual yang disepakati
4. Mekaniems kerja
5. Koordinasi komunikasi
6. Keluhan & umpan balik
7. Mengatasi masalah
8. pelayanan
1.3 Evaluasi kinerja Puskemas

Bab II Kepemimpinan dan Manajemen PUSKESMAS
2.1 Tata Kelola sarana Puskesmas
2.1.1 Persyaratan lokasi dan perijinan
2.1.2 Persyaratan bangunan dan ruangan
2.1.3 Persyaratan prasana
2.1.4 Persyaratan peralatan
2.2 Pemenuhan persyaratan tenaga
2.2.1 Persyaratan kepala Puskesmas
2.2.2 Ketersediaan tenaga kebutuhan dan jenis pelayanan
2.3 Kegiatan pengelolaan Puskesmas
26
Beberapa poin yang perlu di perhatikan
1. Visi, misi, tujaun dan tata nilai
2. Arah strategi
3. Pembangunan berwawasan kesehatan
4. Pengelolaan, jejaring dan jaringan
5. Pengorganisasian: struktur organisasi
6. Pemenuhan standar kompetensi
7. Orientasi karyawan baru
8. Komunikasi internal
9. Pendelegasian wewenang
10. Lintas sector dan lintas program
11. Tata kelola dokumen
12. Pengamanan linkungan
13. Pengelolaan keuangan
14. Pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan kewjaiban Pengguna
Penetapan hak dan kewaiban pengguna (peraturan internal) code of conduct
2.5 Kontrak pihak ketiga

2.6 Pemeliharaan sarana dan prasarana
Cleaning services, support services, property services, catering services, security
services.

05. Standard dan Instrument Akreditasi Bab IV & V

Bab IV dan V membahas mengenai Sistem Pelayanan UKM. Bab IV membahas
tentang Pelayanan UKM yang berorientasi sasaran

4.1 Perencanaan kegiatan tiap UKM PUSKESMAS
Beberapa poin yang perlu diperhatikan adalah :
1. Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran
3. Upaya untuk memeroleh umpan balik dari masyarakat / sasaran
4. Peluang inovatif

4.2 Akses masyarakat dan sasarana terhadap UKM Puskesmas
1. Akses terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
2. Akses terhadap informasi : jadual kegiatan
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-
masing UKM
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat / sasaran

4.3 Evaluasi terhadap kinerja UKM Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah :
1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap UKM
2. Pengumpulan data kinerja
27
3. Analisis data kinerja
4. Tindak lanjut
5. Dokumentansi

Bab V Kepemimpinan dan Manajemen UKM
5.1 Tanggungjawab pengelolaan UKM
Beberapa poin yang perlu dicermati
1. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai
2. Informasi kepada pihak terkait
3. KOmunikasi dan koordinasi
4. Penggunaan sumberdaya
5. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
6. Tanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat

5.2 Perencanaan kegiatan UKM mengacu pada pedoman kebutuhan masyarakat
1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK yang dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat
2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat

5.3 Pengorganisasian UKM
1. Kejelasan tugas wewenang dan tanggungjawab (uraian tugas) :
penanggungjawab dan pelaksana

5.4 Komunikasi dan koordinasi

5.5 Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM
1. Penetapan peraturan, kebijakan dan prosedur : acuan dalam penyelenggaran
kegiatan UKM
2. Pengendalian dokumen eksternal dan internal
3. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur
4. Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
1. Monitoring kinerja dan kegiatan UKM
2. Pengarahan kepala Puskesmas, penanggungjawab terhadap pelaksana, penilaian
kinerja yang dilaksanakan secara periodic

5.7 Hak dan Kewajiban sasaran UKM
1. Hak dan kewajiban sasaran
28
2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk
memenuhi hak , sasaran sesuai dengan visi misi dan tujuan masing-masing UKM

06. Standard dan Instrument Akreditasi Bab VII

Prinsip dasar Bab VII adalah continuity of care . Prinsip tersebut meliputi:
1. Pendafataran
2. Pengkajian & Keputusan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Penilaian
6. Pemulangan
7. Rujukan

7.1 Pendaftaran
Proses sesuai kebutuhan dan keselamatan, informasi, fasilitas, tahapan, hak dan
kewajiban pasien. Kendala fisik, bahasa dan kendala lain harus diperhatikan dan
diatasi.

7.2 Pengkajian
7.3 Keputusan Layanan
1. Paripurna
2. Kebutuhan dan harapan pasien
3. Medis, keperawatan, kajian
4. Dicatat dalan rekam medis
5. Pemberian prioritas pada kedaruratan
6. Dengan peralatan dan sarana memadai
7. Keputusan oleh tenaga yang kompeten

7.4 Rencana layanan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
1. Dipandu kebijakan & prosedur efektif
2. Disusun bersama pasien
3. Kebutuhan biopsikososiospiritual dan tata nilai budaya
4. Komprehensif oleh tim kesehatan
5. Mempertimbangkan risiko
6. Memuat pendidikan pasien
7. Didokumentasikan : rekam medis
8. Persetujuan tindakan medis

7.5 Patient Referral
Beberapa hal yang diperlukan:
1. SOP Rujukan
2. Informasi rujukan
3. Kerjasama dengan fasilitas rujukan
29
4. Resume medis
5. Didampingi staff kompeten

7.6 Pelaksanaan layanan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
1. dipandu pedoman pelayanan klinis
2. Kebijakan & Prosedur khusus: gawat darurat dan berisiko tinggi
3. Kebijakan & prosedur: pemberian obat/cairan intravena
4. Sesuai rencana layanan
5. Hak pasien
6. Hindari pengulangan yang tidak perlu
7. Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi , sedasi dan pembedahan dipandu standar yang baku

7.8 Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien dan keluarga

7.10 Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
1. SOP Pemulangan
2. Kriteria pemulangan
3. SOP Tindak lanjut
4. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
5. SOP perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien

07. Standard dan Instrument Akreditasi Bab VIII

Bab VIII adalah tentang menajemen penunjang pelayanan klinis:

Pelayanan Laboratorium
1. Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
2. Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
3. Petugas yang kompeten
4. Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
5. Nilai nomrla dan rentang nilai
6. Intepretasi oleh tenaga yang kompeten
7. Penanganan specimen berisiko tinggi
8. Penanganan B3B dan pembuangan limbah
9. Ketepatan waktu penyerahan hasil
10. Ketentuan penyampaian hasil kritis
11. PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal dan pemantaban mutu eksternal
12. Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
13. Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

Pengelolaan Obat
1. Jenis dan jumlah obat yang tersedia (formularium)
2. Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
30
3. Bagaimana menjamin ketersediaan obat
4. Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
5. Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
6. Penyimpanan dan prosedur penangan obat LASA
7. Penanganan obat kadaluwarsa
8. Penanganan efek samping obat dan alergi
9. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medical error
10. Ketersediaan obat-obat emergensi
11. Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko,
pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut

Pelayanan radiodiagnostik

1. Jenis pelayanan, prosedur pelayanan dan pemantauannya
2. Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
3. Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
4. Pelaksanaan dan intepretasi oleh tenaga yang kompeten
5. Menjami ketersediaan alat/BHP, foto
6. Penyampaian hasil pemeriksaan
7. Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan pelaksanaan,
monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
8. Perijinan alat
9. Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

Manajemen Informasi
1. Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda
tangan dan inisial dokter/perawat
2. Prosedur pelayanan rekam medis
3. Proses pengelolaan rekam medis
4. Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
5. Pengaturan isi rekam medis
6. Kelengkapan isi rekam medis
7. Tenaga yang kompeten

Manajemen Lingkungan dan Prasarana
1. Kondisi lingkungan / bangunan
2. Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
3. Penanganan B3B
4. Penanganan limbah
5. Rencana penanggulangan bencana
6. Rencana penanggulangan kebakaran
7. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
8. Program pemeliharaan lingkungan fisik
9. Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
31
10. Tenaga yang bertanggungjawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran

Manajemen Peralatan
1. Prosedur penyiapan alat medis
2. Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
3. Bagaimana memastikan peralatan steril
4. Inventarisasi, jadual, procedure, pelaksanaan pemeliharaan alat medis
5. Kalibrasi peralatan medis
6. Monitoring peralatan yang ruasak dan penggantiannya
7. Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
8. Petugas yang bertanggungjawab dalam pengelolaan peralatan medis

Manajemen SDM Klinis
1. Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta kompetensi
2. Penilaian kinerja tenaga klinis
3. Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan klinis
4. Upaya peningkatan kompetensi
5. Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
6. Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR: SIP , SIK

08. Teknik Audit Internal

Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi
Bab 3, kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara
periodik

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik
(3.1.4)

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian:
• Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas.
• Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
32
• Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
• Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.

Audit internal dalam standar akreditasi :
1. Difokuskan pada penilaian kinerja
2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja
3. Dilakukan secara periodik
4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS
5. Diumpan balikkan pada auditess
6. Wajib ditindaklanjuti
7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas
kesehatan kabupaten/kota

Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas

Pengertian Audit
Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung
pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat

Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi
dan tujuan organisasi

Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:
n Kriteria audit:
ü Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan
ü Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit
n Bukti audit:
ü Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria
audit dan dapat diverifikasi
n Temuan audit:
ü Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit
ü Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan
kriteria audit, atau peluang perbaikan

Jenis Audit

n Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang
juga karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.
n Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas
apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai:
audit pihak pertama
33
n Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia
n Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,
n Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS
terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan
n Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas)

10 Esensi dari audit:

1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit)
2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan
dikendalikan secara efisien
3. Dilakukan dengan azas manfaat
4. Dilakukan secara objektif
5. Berpijak pada fakta dan kebenaran
6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis
7. Bermuara pada pengambilan keputusan
8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu
9. Merupakan kegiatan berulang
10. Menghasilkan laporan

Tujuan Audit

Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa,
hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

Tujuan audit internal
Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan
mutu dan kinerja organisasi.

Dasar penetapan tujuan audit internal:
1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi
2. Rencana pengembangan pelayanan
3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan
4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak
5. Evaluasi terhadap rekanan
6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi

34

Dasar penetapan tujuan audit Contoh tujuan audit internal
internal
Permasalahan prioritas yang Menganalisis banyak terjadi complain pasien
dihadapi organisasi pada pelayanan farmasi
Rencana pengembangan Mengidentifikasi peluang inovasi pada

pelayanan pelayanan laboratorium
Persyaratan suatu system Mengetahui kesesuaian proses pelayanan
manajemen yang diacu laboratorium dengan standar pelayanan lab
puskesmas
Persyaratan regulasi atau Mengetahui kesesuaian sumber daya farmasi
persyaratan kontrak dengan permenkes No 75/2014
Evaluasi terhadap rekanan Mengevaluasi perjanjian kerjasama dengan
laboratorium mitra
Potensi risiko kegiatan pelayanan Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan
imunisasi

Aktivitas Audit

1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)
2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)

Prosedur yang biasa dilakukan auditor

1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
8. Pemeriksaan silang (cross-check)
9. Mengakses catatan yang disimpan auditee
10. Mewawancarai auditee
11. Menyampaikan angket survey
12. Menganalisis data

35
Manfaat Audit Internal

Bagi pucuk pimpinan
Hasil audit internal bisa digunakan sebagai referensi dalam membuat keputusan:
mengambil atau merubah kebijakan agar lebih sesuai dengan perencanaan
organisasi jangka panjang.

Bagi Unit Operasional
Mengidentifikasi dan memahami permasalahan yang ada dalam organisasi secara
keseluruhan ataupun secara spesifik pada unit operasional sehingga dapat
mengambil langkah-langkah perbaikan.

Bagi unit pengelola mutu
Membantu pengendalian mekanisme jaminan mutu baik pada tahap input, proses
maupun hasil .

Bagi Karyawan
Proses pembelajaran dan pertumbuhan serta pembangunan budaya organisasi:
budaya mutu, budaya taat prosedur, budaya perbaikan,budaya kerja sistematis.

Bagi Pelanggan
Audit internal merupakan proses pendeteksian segala kemungkinan yang dapat
menciptakan ketidakpuasan pelanggan (dan juga risiko) dan dilanjutkan dengan
tindakan perbaikan dan pencegahan sehingga komitmen untuk memberikan
kepuasan dan keamann pada pelanggan benar-benar tercapai.

Bagi rekanan
Memberi umpan balik terhadap kinerja rekanan.

Auditor internal
Menjadi Katalisator untuk mempercepat perubahan dalam upaya
1. Memastikan kebijakan mutu dilaksanakan
2. Memberdayakan system mutu
3. Memperbaiki system pelayanan
4. Meningkatkan kinerja pelayanan

Jangan hanya sekedar menjalankan tugas, tidak ada motivasi dan jangan bekerja
semrawut, karena temuan dianggap tidak berbobot.

Kompetensi dan peran auditor internal
1. Paham prosedur audit, metoda, dan perangkat audit
2. Mengaplikasikan prosedur, metoda, dan perangkat audit
3. Melaksanakan audit tepat waktu
4. Melaksanakan dan memfokuskan audit pada prioritas permasalahan
5. Mengumpulkan informasi melalui: interview, mendengarkan, observasi,
meninjau ulang dokumen termasuk pengelolaan arsip
6. Melakukan verifikasi atas informasi yang dikumpulkan
7. Menyimpulkan tingkat kecukupan/kesesuaian thd bukti-bukti objektif
36
8. Melakukan penilaian terhadap potensi kerugian
9. Teknik sampling
10. Mencatat aktifitas audit dalam dokumen kerja
11. Menyiapkan laporan
12. Menjaga kerahasiaan informasi
13. Komunikasi

Tahapan Audit Internal
n Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan
diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit
n Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun
berdasar standar/kriteria tertentu
n Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana
tindak lanjut audit
n Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit

Menyusun rencana audit (audit plan)

Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:
n Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan
strandar kinerja
n Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
n Objek audit: apa saja yang perlu diaudit
n Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan
n Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb
n Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan
instrumen audit
n Laporan hasil audit: perhatikan format laporan

No dok::
Status revisi:
Jadual Audit Internal Tgl berlaku:
Halaman:
Tahun:
37
Contoh Form : Rencana Audit

No Unit/ Auditor Kegiatan/ Standar/ Tanggal Tanggal
sasaran proses yang kriteria yang audit I audit II
audit diaudit digunakan

Pelaksanaan Audit

n Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda:
n Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
n Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee
n Meminta peragaan oleh auditee
n Memeriksa dan menelaah dokumen
n Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik
n Mencari bukti-bukti
n Melakukan pemeriksaan silang
n Mencari informasi dari sumber luar
n Menganalisis data dan informasi
n Menarik kesimpulan
n Memberikan rekomendasi
n Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument
pengumpulan data

Menyusun instrument audit

Contoh Form Instrumen Audit

N Standar/Kriter Daftar Fakt Temua Rekomendas
o i audit yang pertanyaan/observa a n audit i
diacu si
Lampiran PMK
75/2015 ttg
tenaga
puskesmas
(khususnya
tenaga
kefarmasian)
38
Standar
akreditasi Bab
8.2
SOP
penyimpanan
B3

Analisis Data

n Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data
dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan
n Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), maka
auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal
penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan

Menyusun laporan audit

n Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada
unit yang diaudit.
n Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen:
n Hasil audit
n Tindak lanjut yang telah dilakukan
n Kendala pada waktu perbaikan

Sistematika Laporan Audit

I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee

39
Contoh Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Tindak Lanjut

n Unit yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan
n Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan
audit, sebagai dasar menyusun rencana perbaikan
n Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas
n Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring
n Auditor internal wajib menyampaikan hasil-hasil audit pada saat pertemuan
tinjauan manajemen
n Hasil perbaikan wajib dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan
disampaikan tembusan kepada auditor internal

09. Pertemuan Tinjauan Manajemen

Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodic untuk meninjau kinerja system manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya PUSKESMAS untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan dan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan.

Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu
(penanggungjawab manajemen mutu).
40
Kharakteristik Rapat Tinjauan Manajemen

• Berkala
• Direncanakan dengan baik
• Didokumentasikan dengan baik
• Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja
• Membahas perubahan yang perlu dilakukan
• Hasil pertemuan ditindak lanjuti
• Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
• Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat
• Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya
• Dilaksankan dengan agenda yang jelas
• Menghasilkan luaran:
• Rencana perbaikan
• Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
• Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
• Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk/layanan/pelanggan

Input Tinjauan Manajemen

• Hasil audit internal
• Umpan balik pelanggan
• Kinerja proses
• Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
• Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
• Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
• Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas
• Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu dan system
pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas

Output Tinjauan

Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan:
• peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan
• peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
• identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan
• penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pelayanan
efektif

Agenda dan Langkah Persiapan

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen
• Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
• Arahan dari Kepala Puskesmas
• Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
41
• Pembahasan hasil audit internal
• Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
• Hasil penilaian kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian kinerja
• Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
• Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
• Rekomendasi untuk perbaikan
• Penutup

Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
• Penanggung jawab manajemen mutu bersama Kepala FKTP mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja
yang akan diundang
• Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserte pertemuan
• Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajamen: melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi
selama pertemuan berlangsung
• Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan rapat
tinjauan manajemen
• Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen

10. Teknik Pendampingan

Ada lima pendekatan untuk melakukan pendampingan
1. Pendekatan elemen penilaian
2. Pendekatan system
3. Pendekatan hirarki dokumen
4. Pendekatan bangun system manejemen
5. Bangun system manajemen mutu

Pendekatan elemen penilaian dapat dilakukan apabila system telah terbangun dan
berjalan. Jika system belum tertata maka dilakukan pendekatan system yaitu
membangun struktur, proses dan outcome. Contohnya adalah kita mempelajari
system pelayanan, bangun system pelayanan, tetapkan outcome, bangun proses,
lengkapi sumberdaya.

Pendekatan berikutnya adalah hirarki dokumen. Untuk setiap system perlu disusun
Kebijakan, dan selanjutnya diturunkan ke Pedoman/Panduan. Pedoman adalah
untuk mengatur beberapa hal sedang panduan adalah mengatur satu hal saja.
Beberapa proses yang penting dan rumit perlu dibuatkan Standar Prosedur
Operasional (SPO), selanjutnya setiap pelaksanaan dimulai dari rencana program
kegiatan dan dilakukan dokumentasi.

42

Contohnya adalah kebijakan pelayanan farmasi, perlu disusun beberapa kebijakan
sebagai berikut:

1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)

Berdasarkan kebijakan-kebijakan tersebut disusun SPO
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
43
Selanjutnya disusun program peningaktan mutu dan keselamatan pasien di farmasi:
• Pendahuluan
• Latar belakang
• Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
• Tujuan dan sasaran
• Kegiatan pokok:
• penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
• monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
• monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
• penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
• pengelolaan risiko pelayan obat
• pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
• Penjadualan
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
• Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Berdasarkan program tersebut disusun KAK, kalau berhubungan dengan pihak
eksternal. Selanjutnya dilakukan implementasi

• Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
• Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjutnya
• Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan program dan hasil-hasil
serta tindak lanjutnya

Pendekatan yang mirip dengan hirarki dokumen adalah pendekatan membangun
system manajemen. Pembangunan sistem manajemen ini dimulai dari
1. Perencanaan
2. Pengorganisasian
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Pengendalian
5. Evaluasi

Bangun Sistem Manajemen Mutu
1. Penanggungjawab jawab mutu
2. Kebijakan mutu
3. Panduan mutu
4. Program mutu
5. Implementasi
6. Monev

44
11. Penyusunan Dokumen Akreditasi

Jenis dokumen akreditasi ada dua
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus
disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Dibedakan :
Ø Dokumen yg merupakan REGULASI
Ø Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
• Pedoman/manual mutu,
• Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
• Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
• Kerangka Acuan Kegiatan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
• Kebijakan Kepala Puskesmas,
• Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
• Standar operasional prosedur (SOP),
• Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
• Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
45
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
• Kebijakan tentang pelayanan klinis,
• Pedoman Pelayanan Klinis,
• Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
• Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)

Kebijakan dan Pedoman
KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur >
Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat dituangkan
dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
• SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL, KONGKRET, SUDAH MENIMBULKAN
AKIBAT HUKUM.

SURAT KEPUTUSAN
• Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
• Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
– Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
– Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
– Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
– Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
– Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
Konsideran, meliputi:
• Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
- konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).

Diktum:
• Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
• Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
• Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

46
Batang Tubuh.
– Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
• Kesatu :
• Kedua :
• dst
– Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
• Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

Kaki:
• Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
– tempat dan tanggal penetapan,
– nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
– tanda tangan pejabat, dan
– nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
• Penandatanganan:
• Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.

Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
• Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
• Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
• Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
• Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Mengingat:
• Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
• Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
• Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Kebijakan Pelayanan Farmasi

Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
- Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
47
- kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
- kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
- kebijakan persepan obat sesuai formularium
- Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
- Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
- Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
- Kebijakan monitoring efek samping obat
- Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
- Kebijakan penyediaan obat emergensi
- Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)

PEDOMAN.
Pedoman adalah :
• ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
• Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
• Mengatur beberapa hal
Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan

- Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar perlu SPO.
• Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
• Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.

Sistematika Pedoman / Panduan :
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

48
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Pedoman Pelayanan Farmasi
u Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
u Pengorganisasian
u Standar ketenagaan
u Standar fasilitas
u Tata laksana pelayanan farmasi:
u peresepan obat
u pelayanan obat
u pengadaan obat
u penyimpanan obat
u distribusi obat
u monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
u pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
u pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
u rekonsiliasi obat
u monitoring efek samping obat
u penyediaan dan penggunaan obat emergensi
u Logistik pelayanan obat
u Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
49
u Keselamatan kerja karyawan farmasi
u Penutup

PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten,
seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

Syarat penyusunan SOP :
§ SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut.
§ flow charting dari suatu kegiatan.
§ dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
§ jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
§ harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
§ harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.

50

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain:
bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SOP yang ditentukan
oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan satu
format yang seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP.

Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-
SPO tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
§ Pencocokan pelaksanaan dengan perencanaannya
§ Mengetahui kapan pelaksanaan dan seleseainya kegiatan
§ Mengetahui siapa saja yang terlibat
§ Mendapatkan kegiatan yang sistematis termasuk biaya
§ Memberikan gambaran yang menyeluruh mengenai kegiatan pekerjaan
§ Mendeteksi hambatan yang akan ditemui
§ Mengarahkan pada pencapaian tujuan

51

Langkah Penyusunan RPK
1. Tahap persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat)
2. Tahap analisis situasi (untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi)
3. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan:
A. Analisis Masalah:
Identifikasi masalah
Menetapkan urutan prioritas masalah
Merumuskan masalah
Mencari akar penyebab masalah
B. Penyusunan rencana usulan kegiatan
4. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan
dan situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akna
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
d. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.

Penatiaan Dokumen
• Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.

12. Ketentuan Penilaian Akreditasi

Penilaian Akreditasi oleh Lembaga Independen

Lembaga indepen yang akan melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya adalah Lembaga Independen
yang diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan untuk melaksanakan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, maka Kementerian Kesehatan
membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas
untuk menyiapkan pembentukan Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan melakukan penilaian akreditasi sampai terbentuknya Lembaga
independen tersebut.

Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal
Telusur:
Wawancara:
• Pimpinan puskesmas
• Penanggung jawab program
• Staf puskesmas
• Lintas sektor
52
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien
Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/

Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur
dengan tingkatan sebagai berikut:

1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen ≥ 80 % dengan nilai 10,
2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan nilai 5
3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0.

Skor total untuk tiap kriteria =
jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %
jumlah elemen pd tiap kriteria x 10

Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-
masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab
tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.

Misalnya:

Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

Ketentuan Kelulusan Akreditasi PUSKESMAS

Tidak terakreditasi Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 %
Terakreditasi dasar: Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
Terakreditasi madya: Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %
Terakreditasi utama: Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %
Terakreditasi paripurna: semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui
koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Penetapan status akreditasi dilakukan oleh tim penilai yang ada pada Komisi
(Komisioner) berdasarkan penilaian terhadap rekomendasi tim surveyor.
Jika lulus, maka Komisi Akreditasi untuk menerbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh
Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 12 Bulan.

53
13. Langkah Persiapan Akreditasi

Hal-hal yang perlu dipersiapkan PUSKESMAS
1. Workshop pengertian akreditasi puskesmas atu klinik
2. Pelatihan akreditasi puskesmas dan klinik
3. Sosialisasi di puskesmas dan klinik
4. Kajian awal kareditas purskesmas dan klinik
5. Penyusunan dokumen dasar
6. Pembakuan dokumen/implementasi
7. Kajian internal (self assessment)
8. Perbaikan/penyempurnaan dokumen
9. Audit internal
10. Tinajuan manajemen/ telaah mutu dan kinerja
11. Penyempurnaan
12. Pre audit
13. Penyempurnaan
14. Audit
15. Pembinaan dan dinkes/kab kota

Langkah Persiapan PUSKESMAS untuk Akreditasi

1. Meminta pendampingan dari Kabupaten
2. Lokakarya (1 hari)
3. Pelatihan pemahaman standar dan instrument akreditasi dan persiapan self
assessment (2 hari)
4. Self assessment (1 hari)
5. Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen,
sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP (perkiraan 3-4 bulan)
6. Implementasi (perkiraan 3-4 bulan)
7. Penilaian pra survei akreditasi (2 hari)
8. Pengajuan permohonan untuk disurvei

Meminta Pendampingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
• Kepala Puskesmas mengajukan permohonan tertulis kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk meminta pendampingan akreditasi dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
• Kesepakatan penjadualan pendampingan

Lokakarya di PUSKESMAS
• untuk menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
menyiapkan akreditasi
• Pemahaman tentang akreditasi
• Pemahaman tentang Standar dan Instrument Akreditasi
• Pembentukan Panitia/Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan
Kelompok Kerja, yaitu kelompok kerja manajemen, kelompok kerja upaya
puskesmas, dan kelompok kerja pelayanan klinis.

54
Pemahaman Standar dan Instrumen
• Pelatihan pemahanan standar dan instrumen akreditasiPuskesmas diikuti oleh
seluruh karyawan puskesmas untuk memahami secara rinci standar dan
instrument akreditasi puskesmas dan persiapan self-assessment.
• Pelatihan dapat dilakukan oleh tim puskesmas yang telah dilatih atau oleh tim
pendamping dari Kabupaten

Pelaksanaan self assessment oleh staff didampingi pendamping
• Self assessment oleh staf puskesmas didampingi/dipandu oleh pendamping
(atau dilaksanakan oleh pendamping bersama staf)
• Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self
assessment bersama Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas
• dan menyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi.

Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem manajemen,
sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP
• Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
• Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
• Penyiapan dokumen akreditasi
• dokumen internal, meliputi :
• surat-surat keputusan (kebijakan)
• pedoman/manual mutu
• pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan, upaya,
program maupun kegiatan
• kerangka acuan
• standar prosedur operasional (SPO)
• rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).
• dokumen eksternal yang perlu disediakan
• Pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan seluruh dokumen
puskesmas.
• Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, dan sistem
pelayanan UKP

Implementasi
• Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar akreditasi yang dipandu oleh
regulasi internal (document-dokumen yang telah disusun:kebijakan, kerangka
acuan, SPO, dsb)
• Memastikan rekaman proses dan hasil kegiatan
• Penyediaan sumber daya untuk implementasi
• Melanjutkan Perbaikan sistem manajemen, sistem penyelenggaraan UKM, sistem
pelayanan UKP

Penilaian Pra Survei Akreditasi
• Penilaian Pra survei akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas,
untuk mengetahui kesiapan puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian
akreditasi.
• Tim pendamping akan membuat rekomendasi hasil penilaian pra survey
akreditasi sebagai dasar bagi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
55
mengusulkan dilakukan survei akreditasi ke lembaga akreditasi melalui Dinas
Kesehatan Provinsi

Pengajuan Penialian Akreditasi
• Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi, Tim pendamping membuat
rekomendasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan permohonan survey
akreditasi puskesmas kepada Lembaga Akreditasi FKTP melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.

14. Tata Laksana & Metoda Survei Akreditasi

Pelaksanaan Survei

• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal
• Telusur:
• Wawancara:
• Pimpinan puskesmas
• Penanggung jawab program
• Staf puskesmas
• Lintas sektor
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien
• Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/

Survei adalah Kegiatan Audit Eksternal
Prinsip-pinsip audit
• Sikap etis
• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
• Keseksamaan professional
• Independensi
• Pendekatan berdasar bukti

Audit
• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-
bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana
kriteria audit dapat dipenuhi.
• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian pada
tiap-tiap kriteria
• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan
terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit
• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika ditemui
elemen penilaian yang kurang dari 10

56
Survei Akreditasi
• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk
melakukan survey akreditasi
• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan
menyusun rekomendasi untuk perbaikan
• Tanggung jawab surveyor
• Persiapan sarana
• Prosedur pelaksanaan survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
• Penjadualan
• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung
jawab untuk tiap Bab
• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
• Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi

Metode Survei Akreditasi
Survei akreditasi dilakukan dengan :
memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas, yang merupakan
regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis
di puskesmas.

Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai
dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan
kesehatan dasar.

Telusur dilakukan dengan :
• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen, penanggung
jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis,
pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait,
• observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun
penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti
pelaksanaan kegiatan.

¨ Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah
membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah
ditetapkan dan dijalankan.
¨ Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman,
dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja.
¨ Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten
sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan :
57
– melihat dokumen yang merupakan rekaman dari pelaksanaan,
– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur proses
pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang
dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka
surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap
keseluruhan kegiatan puskesmas.

• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector
terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.

• Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan program/UKM Puskesmas
dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan
program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi program.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai
dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil
dan tindak lanjut yang dilakukan.
• Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui
wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan
sasaran program).

Kegiatan Telusur Pasien secara individual
1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site survei dan
di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di puskesmas.
• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh puskesmas dalam
memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien
sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien.
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien
• Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit
kerja terkait.
• Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Elemen-elemen yang ditelusur
¡ Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang jawab
¡ Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
¡ Observasi pada proses pengobatan
¡ Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
¡ Observasi pada proses perencanaan asuhan
¡ Diskusi tentang data yang digunakan.
58
¡ Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf untuk
menekan risiko terhadap lingkungan
¡ Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
¡ Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien

Telusur Sistem
Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan
penilaian terhadap system pelayanan klinis
a. Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada
tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan
laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien
Yg dilakukan :
• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan
koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
• Identifikasi masalah diproses terkait
Diskusikan
– Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, identifikasi dan manajemen
risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara staf/unit
– Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
– Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang lain
– Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan
pasien
– Pendidikan oleh surveior

Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat
• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan
timbulnya risiko.
• evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat
sampai monitoring efek samping obat pada pasien .

Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
• melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah pencegahan dan
pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan,
• untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan
dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,
• untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani risiko yang ada
• meningkatkan keselamatan pasien.

Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
• proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan
penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien.
59
• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung
manajemen risiko.
• evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien, tindakan untuk
menanggulangi masalah dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.

Telusur Peranan Staf dalam Metodologi Telusur
• saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien
ini, diagnosis.
• minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
• diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan. Staf yang terlibat
dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga
laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan.
• Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan staf
lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan
surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.

15. Pelaksanaan Akreditasi FKTP

Peertemuan Pra Kegiatan Survei Akreditasi (H-1)

• Sehari sebelum kegiatan akreditasi
• Dipimpin oleh ketua tim surveior
• Dihadiri:
– Kepala Puskesmas
– Penanggung jawab mutu Puskesmas,
– Didampingi oleh salah satu Kepala Bidang dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
– Semua anggota tim surveior
(surveior magang, jika ada)

Tujuan Pertemuan H-1
q Tujuan, jadual, proses survei akreditasi
q Perkenalan surveior
q Kode etik surveior
q Kepala Puskesmas wajib berada di Puskesmas selama survei berlangsung
(surat pernyataan)
q Pernyataan surveior untuk menjaga kerahasiaan (Surat Pernyataan Surveior)

60

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Penanggung
Manajemen Kesehatan Klinis jawab acara
Masyarakat (UKM)
08.00 – Pembukaan pertemuan: Kepala

08.30 1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei Ketua Tim
Surveior
08.30 – Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kepala

09.30 Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya Puskesmas
peningkatan mutu dan kinerja Ketua Tim
Surveior
09.30 – Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
09.45 1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap Surveior
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – Telaah Telaah dokumen Telaah Ketua Tim

12.00 dokumen UKM dokumen Surveior
manajemen pelayanan
klinis
12.00 – Telaah Telaah dokumen Telaah Ketua Tim
12.30 dokumen UKM rekam medis Surveior
manajemen tertutup
12.30 – Ishoma
13.30
13.30 – Telusur Telusur Sistem Telusur Ketua Tim
15.30 Sistem Penyelenggaraan sistem Surveior
Manajemen UKM pelayanan
klinis
15.30 – Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim

16.00 Surveior

Hari Kedua
Surveior Surveior Upaya Surveior

manajemen Puskesmas Pelayanan
Klinis
08.00 – Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
08.45 Surveior
61
Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan Surveior
UKM klinis
08.45 – Rehat Kopi

09.00
09.00 – Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
12.00 Manajemen Penyelenggaraan pelayanan Surveior
UKM klinis
12.00 – Ishoma
13.00
13.00 – Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
14.30 Manajemen Penyelenggaraan pelayanan Surveior
UKM klinis
14.30 – Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam Ketua Tim

15.30 Manajemen Penyelenggaraan medis terbuka Surveior
UKM dan
wawancara
pasien
15.30 – Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
16.00 Surveior

Hari Ketiga
Surveior Surveior Upaya Surveior

manajemen Puskesmas Pelayanan
Klinis
08.00 – Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim
08.45 Surveior
08.45 – Wawancara pimpinan Ketua Tim
09.30 Surveior
09.30 – Rehat Kopi
09.45
09.45 – Telusur ke Telusur ke Telusur Ketua Tim
12.30 tokoh tokoh sistem Surveior
masyarakat dan masyarakat pelayanan
lintas sector dan lintas klinis
sektor
12.30 – ISHOMA
13.30
62
13.30 – Pemeriksaan Telusur ke Telusur Ketua Tim
14.30 fasilitas tokoh sistem Surveior
masyarakat pelayanan
dan lintas klinis
sektor
14.30 – Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30
15.30 – Exit Conference Kepala
16.30 Penutupan Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

Pembelian Masukan dan klarifikasi
• Awal hari ke dua dan awal hari ke tiga: masukan dan klarifikasi terhadap fakta-
fakta yang diperoleh
• Surveior pada malam sebelumnya: pertemuan internal persiapan paparan pd
saat masukan & klarifikasi
• Fakta-fakta baik yang positif maupun yang belum sesuai dengan kriteria/standar
secara garis besar, dan memberikan saran/masukan.
• Penyampaian paparan dapat diwakili oleh salah satu surveior atau dapat
disampaikan bergantian lebih-kurang dalam waktu 45 menit dan dilanjutkan
tanggapan dari Puskesmas selama 15 menit.

Wawancara Pimpinan

• Pada hari ketiga dilakukan wawancara pimpinan yang bertujuan untuk :
– menggali lebih dalam bagaimana Kepala Puskesmas bersama para
penanggung jawab UKM dan UKP merencanakan dan mengelola kegiatan
Puskesmas, melakukan pengukuran kinerja, dan komitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, serta keselamatan pasien
• Pertemuan ini dipimpin oleh Surveior administrasi dan manajemen.

Pertanyaan-pertanyaan untuk wawancara pimpinan
• Bagaimana proses perencanaan dilakukan di Puskesmas (baik perencanaan lima
tahunan, rencana tahunan, dan bagaimana menjabarkan dalam rencana kegiatan
bulanan)
• Bagaimana mengintegrasikan ukp dan ukm
• Apakah dilakukan prioritas baik dalam pelayanan UKP maupun UKM, dasar
melakukan prioritas.
• Bagaimana mengintegrasikan kegiatan UKP dan UKM
• Bagaimana koordinasi dan komunikasi dilakukan
• Bagaimana pengorganisasian dalam pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM
• Bagaimana penilaian kinerja UKM dan UKP dilakukan, bagaimana penetapan
indicator kinerja, bagaimana cara penilaian, monitoring dan tindak lanjutnya?
• Bagaimana mengupayakan peningkatan kinerja karyawan
• Rencana kedepan setelah akreditasi untuk meningkatkan kinerja dan
memelihara upaya peningkatan mutu

63

• Bagaimana dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten terhadap peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
• Visi ke depan Puskesmas dan dinas kesehatan untuk peningkatan mutu, kinerja,
dan keselamatan pasien di Puskesmas-Puskesmas di wilayah kerja

Wawancara lintas sektor dan masyarakat
§ Bagaimana pemberdayaan masyarakat dan keterlibatan lintas sektor dalam
kegiatan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
monitoring dan evaluasi
§ Wawancara ini dapat dilakukan dengan cara lintas sektor dan wakil tokoh
masyarakat diundang ke Puskesmas, atau
§ Surveior administrasi manajemen dan surveior UKM melakukan kunjungan ke
lintas sektor dan tokoh masyarakat.
§ Jika wawancara dilakukan di Puskesmas, maka pertemuan tersebut dapat
dipimpin oleh surveior UKM.

Pertanyaan Pemandu
• Bagaimana keterlibatan lintas sektor dalam perencanaan Puskesmas
• Bagaimana keterlibatan tokoh masyarakat dalam perencanaan Puskesmas
• Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam musrenbang
• Bagaimana keterlibatan Puskesmas dalam mengupayakan peningkatan
kesehatan masyarakat di desa/kecamatan
• Bagaimana pelaksanaan SMD dan MMD
• Bagaimana proses penjadwalan kegiatan Puskesmas di desa ketika ada kegiatan-
kegiatan yang dilakukan di desa
• Apakah kecamatan dan lintas sektor memperoleh jadual kegiatan Puskesmas di
desa
• Bagaimana keterlibatan lintas sektor, tokoh masyarakat, dalam pelaksanaan
kegiatan Puskesmas di masyarakat
• Bagaimana keterilbatan lintas sektor, tokoh masyarakat dalam monitoring dan
evaluasi kinerja pelayanan Puskesmas

Exit conference/ closing meeting
• Pertemuan penutup yang dipimpin oleh Ketua Tim Surveior.
• Ketua Tim Surveior (dan anggota) menyampaikan secara garis besar fakta-fakta
yang diperoleh selama survei baik yang positif maupun yang belum sesuai
dengan standar ataupun kriteria dan memberikan garis besar rekomendasi yang
perlu ditindak lanjuti oleh Puskesmas.
• Surveior tidak diperkenankan menunjukkan hasil penilaian dan
memberitahukan status akreditasi hasil penilaian.
• Setelah menyampaikan fakta dan rekomendasi, surveior menyatakan bahwa
survei telah selesai dilakukan dan menyerahkan kembali acara kepada Kepala
Puskesmas.

64

16. Simulasi Self Assessment

Praktikum simulasi self assessment dilakukan pada hari Sabtu 16/4/16. Kami
mendapatkan praktik simualsi untuk Bab 4-5-6.

17. Praktik Self Assesment

Praktik self assessment dilakukan pada hari Senin 18 April 2016 di Puskesmas
GAMPING.

18. Praktik Pendampingan

Praktik pendampingan dilakukan pada hari Selasa19 April 2016 di Puskesmas
GAMPING.

19. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut

Penyusunan tindak lanjut dilakukan pada hari Selasa 19 April 2016 dan
dikumpulkan ke Panitia.

20 Penutup

Semoga dengan pelatihan ini dapat digunakan untuk mendampingi PUSKESMAS atau
Klinik Pratama yang akan melakukan akreditasi.
65

Resume Pelatihan Fasilitasi Akreditasi FKTP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Pelatihan Fasilitasi Akreditasi FKTP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME

PELATIHAN FASILITASI AKREDITASI FKTP

11 Penyusunan Hari 4 Lina

Survei dan 12 Ketentuan Penilaian Hari 5 Soenoe

14 Tata Laksana & Hari 5 Soenoe

15 Pelaksanaan Hari 6 Soenoe

Simulasi 16 Self Assesement Hari 6 Soenoe

Praktik 17 Self Assesment Hari 7 Soenoe/

Praktik 18 Pendampingan Hari 8 Soenoe

Paska Pelatihan 19 Penyusunan Rencana Hari 8 Tim Pengendali

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan

II Kepemimpinan dan 6 29 121

VIII Manajemen Penunjang 7 36 172

IX Peningkatan Mutu Klinis 4 12 58

1 Worksho Workshop Seluruh Pertemuan 15 Kepala

Rencana pengembangan Mengidentifikasi peluang inovasi pada

08.00 – Pembukaan pertemuan: Kepala

08.30 – Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kepala

09.45 – Telaah Telaah dokumen Telaah Ketua Tim

15.30 – Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim

Surveior Surveior Upaya Surveior

08.45 – Rehat Kopi

14.30 – Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam Ketua Tim

Surveior Surveior Upaya Surveior

Anda mungkin juga menyukai