SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN

KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

TERAPI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
kodein
1 Tablet
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 asam mefenamat Kaplet

2 ibuprofen Tablet
3 natrium diklofenak Tablet
Tablet
4 parasetamol
Sirup
1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
Tablet
1 Tidak untuk nyeri akut.

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
etil klorida
1 Semprot

lidokain
2 Injeksi

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

Gas dlm
1 oksigen
Tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

Tablet
1 atropin
Injeksi
diazepam Injeksi
2
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
deksametason Injeksi
1
difenhidramin Injeksi
2
epinefrin (adrenalin)
3 Injeksi
klorfeniramin
4 Tablet
loratadin
5 Tablet
6 setirizin Tablet
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
atropin
1 Injeksi
kalsium glukonat Injeksi
2
4.2 UMUM
magnesium sulfat Serbuk
1
 KEKUATAN/ ISI

AI

10 mg

500 mg
200 mg, 400 mg
25 mg
500 mg
120 mg/ ml

100 mg

100 ml

1 % (infltr), 2 %
(infltr/p.v), 5 % + glukosa
(dextrosa) 5%

0,5 mg

0,25 mg/ ml (i.v/ i.m/ s.k)

inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)

5 mg/mL (i.v./i.m.)
10 mg/mL (i.v./i.m.)
0,1% (i.v./s.k./i.m.)

4 mg
10 mg
10 mg

0,25 mg/mL

inj 100 mg/mL

serb, ktg 30 g
 SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN
TERAPI
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

Injeksi hanya untuk

i.v
1 diazepam
Lar. Rectal

2 fenitoin Na Kapsul
3 fenobarbital Tablet

4 karbamazepin Tablet
magnesium sulfat
5 Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Injeksi
Tidak digunakan untuk kejang lainnya.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal

1 albendazol Tablet
Tablet scored
2 pirantel pamoat
Sirup
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
Tablet
1 amoksisilin
Sirup
2 ampisilin Serb Inj
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V) Tablet
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklin
1 Kapsul
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
tetrasiklin
2 Kapsul
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol Kapsul
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tablet
a. Sulfametoksazol 400 mg
b. Trimetoprim 80 mg
2 tiap 5 ml suspensi : Suspensi
a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Kapsul
1 eritromisin
Sirup
2 siprofloksasin Tabet scored
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
6.2.2.5 Lain-Lain
Tablet
1 metronidazol
Lar. Infus
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson Tablet scored
2 klofazimin, micronized Kapsul
3
rifampisin Kapsul
 KEKUATAN/ ISI

5 mg/mL (i.v.)
5 mg/2,5 mL
10 mg/2,5 mL

50 mg, 100 mg
100 mg
200 mg

20 %, 40%

400 mg
125 mg
125 mg/. 5 ml

500 mg
125 mg/ 5 ml
1000 mg /vial
250 mg

100 mg

500 mg

250 mg

480 mg

240 mg

250 mg
200 mg/ 5 ml
500 mg

250 mg, 500 mg

5 mg/ ml

100 mg
100 mg
300 mg, 450 mg, 600 mg
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

6.3.2 Antituberkulosis
1 streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.
Injeksi
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap
hari.
Digunakan untuk TB MDR.
2 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FDC) Tablet

1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.

a. rifampicin 150 mg
b. isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. etambutol 275 mg
3 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Tablet
(KDT/FDC)
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.

a. rifampicin 150 mg
b. isoniazid 150 mg
4 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Tablet
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap
hari.
a. rifampicin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
c. pirazinamid 150 mg
kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap
Tablet
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x
5 seminggu.
a. rifampicin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak)
Tablet
maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian
setiap hari.
a. rifampicin 450 mg
6
b. isoniazid 300 mg
c. pirazinamid 500 mg
d. etambutol 250 mg dan 500 mg
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak
Tablet
maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x
7 seminggu.
a. rifampicin 450 mg
b. isoniazid 300 mg
KEKUATAN/ ISI

1.000 mg/ vial

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi

Kombinasi
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
SEDIAAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN

kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak)

Tablet

maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

8
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
c. pirazinamid tab 200 mg
kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)
Tablet
maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.
9
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
griseofulvin (micronized )
1 Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung Tablet
lemak.
ketokonazol
2 Tablet
Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.

3 nistatin Tablet
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
Tablet
1 metronidazol
Lar. Infus
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin Kapsul
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
antimalaria kombinasi : Kapsul
a. sulfadoksin 500 mg
1
b. pirimetamin 25 mg

kombinasi (kombipak) : Tablet

2 a. artesunat tab 50 mg
b. amodiakuin tab 200 mg
3 primakuin Tablet
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir Tablet
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propranolol Tablet
7.2 SERANGAN AKUT
1 ergotamin Tablet
Dapat digunakan untuk serangan migren akut.
8. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil Tablet
KEKUATAN/ ISI

Kombinasi

Kombinasi

125 mg

200 mg

500.000 UI

250 mg, 500 mg

5 mg/ ml

100 mg

Kombinasi

Kombinasi

15 mg

200 mg, 400 mg

10 mg

1 mg

2 mg
 KELAS
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI SEDIAAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat Tablet
2 Tablet
ferro sulfat
Sirup
3 kombinasi : Tablet
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
4 sianokobalamin (vitamin B12) Tablet
1 tab 50 mcg Injeksi
5 fitomenadion (vitamin K 1) Tablet
a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
b) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg. Injeksi

10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

10.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida Cairan
2 klorheksidin
Larutan
Untuk diencerkan bila akan digunakan
3 povidon iodin Larutan
10.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70% Cairan
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol Cairan
2 formokresol Cairan

3 gutta percha dan paper points

4 kalsium hidroksida Bubuk Pasta

5 klorfenol kamfer mentol (CHKM) Cairan
6 klorheksidin Larutan
7 natrium hipoklorit
Cairan Konsetrat
Untuk diencerkan.
8 pasta pengisi saluran akar Pasta
11.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin Suspensi
11.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor Tablet
11.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
Larutan, ser
Serbuk
2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Larutan
Cocoa Butter
3 komposit resin Set
11.5 PREPARAT LAINNYA
anestetik lokal gigi kombinasi : Injeksi
1
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
articulating paper Kertas Warna
2
1 kertas warna penanda oklusi
3 etil klorida Botol Semprot
4 lidokain (HCl) Injeksi
5 pasta devitalisasi (non arsen) Pasta
 KEKUATAN/ ISI

0,4 mg, 1 mg, 5 mg

300 mg
15 mg/ 5 ml
Kombinasi

50 mcg
500 mcg/ ml
10 mg

2 mg/ ml (i.m)

3%

15%

100 mg/ ml

70%

15 - 40 mm
45 - 80 mm

0,2 %

5%

100.000 UI/ml

0,5 mg

5g

2%

100 ml
2%
 SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
KELAS
RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN
TERAPI

12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

12.1 DIURETIK
1 furosemid Tablet
2 spironolakton Tablet
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
13.1.1 Antidiabetes Oral
1 glibenklamid Tablet
2 glimepirid Tablet
3 glipizid Tablet
4 metformin Tablet
13.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1 Kontrasepsi
13.2.1.1 Kontrasepsi, Oral
1 kombinasi : Tablet
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
13.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat Injeksi
13.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
13.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1 propiltiourasil Tablet
13.4 KORTIKOSTEROID
Tablet
1 deksametason
Injeksi
2 prednison Tablet
 KEKUATAN/ ISI

40 mg
25 mg

2,5 mg dan 5 mg
1 mg dan 2 mg
5 mg
500 mg dan 850 mg

Kombinasi

depo 150 mg

100 mg

0,5 mg
5 mg/ ml
5 mg
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA
isosorbid dinitrat
1 Tablet
14.2 ANTIARITMIA
digoksin
1 Tablet
propranolol
2 Tablet
14.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
amlodipin*
1 Tablet
hidroklorotiazid*
2 Tablet
kaptopril*
3 Tablet
nifedipin*
Tablet
4 Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
propranolol*
5 Tablet
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
asam asetilsalisilat (asetosal)
1 Tablet
14.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
digoksin
Tablet
1 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.

Tablet
2 furosemid
Injeksi
kaptopril
3 Tablet
spironolakton
4 Tablet
14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
epinefrin (adrenalin)
1 Injeksi
norepinefrin
2 Injeksi
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
simvastatin *
Tablet
1 Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi
a)
diabetes melitus/PJK.
b) kadar
kadar LDL>100
LDL>130 mg/dL
mg/dL untuk
untuk pasien
pasien PJK.
diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
c)
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
 KEKUATAN/ ISI

5 mg

0,25 mg
10 mg

dosis terkecil hingga tercapai

5 mg dan 10 mg
25 mg
25 mg
10 mg

10 mg

80 mg

0,25 mg

40 mg

10 mg/ ml (i.v/ i.m)

25 mg
25 mg

1 mg/ ml
1 mg/ ml

10 mg dan 20 mg
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
kloramfenikol
1 Salep Kulit
perak sulfadiazin
2 Krim
Hanya untuk luka bakar.

3 oksitertasiklin Salep Kulit

4 gentamisin Salep Kulit
15.2 ANTIFUNGI

1 mikonazol serbuk dan krim

2 nistatin Tablet Vaginal
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason Krim
2 hidrokortison Krim
15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
salep 2-4, kombinasi : Salep
1 a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
15.5 KAUSTIK
1 perak nitrat Larutan
15.6 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat Salep
2 coal tar Larutan
15.7 LAIN-LAIN
1 asam salisilat Larutan
2 bedak salisil Serbuk
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
16.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi : Serbuk u/ 200 ml air
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
2 natrium bikarbonat Tablet
1 tab 500 mg
zinc Sirup
3
Untuk anak usia < 2 tahun.
16.2 Parenteral

1 glukosa Larutan Infus

2 natrium klorida Larutan Infus

3 Ringer Laktat Larutan Infus
16.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi Ampul
 KEKUATAN/ ISI

2%
1 % dan 2 %

3%
0,1%

2%
100.000 UI/ tab

0,5 mg/ g
2,5 %

Kombinasi

20%

5%
5%

0,1 %
2%

Kombinasi

500 mg

10 mg/ ml

5%, 10 % dan 40%

0,9 %

25 ml
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN
17. OBAT untuk MATA
17.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakain
1 Tetes Mata
17.2 ANTIMIKROBA

Tetes Mata
1 kloramfenikol
salep Mata
2 gentamicin Tetes Mata
17.3 ANTIINFLAMASI
betametason
1 Tetes Mata
olopatadin
Tetes Mata
2 Tidak untuk profilaksis alergi.
18. OKSITOSIK

Tablet
1 metilergometrin
Injeksi
oksitosin
2 Injeksi
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
diazepam
1 Tablet
19.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
amitriptilin
1 Tablet
19.3 ANTIPSIKOSIS

haloperidol Tablet

1 Untuk agitasi akut.

Tetes
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka
panjang). Injeksi

Tablet
2 klorpromazin
Injeksi
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :
Tablet
a. aluminium hidroksida 200 mg
1 Suspensi
b. magnesium hidroksida 200 mg
omeprazol
Kapsul
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
2 duodenum dan refluks esofagitis. Injeksi
Diberikan 1 jam sebelum makan.

Tablet
3 ranitidin
Injeksi
20.2 ANTIEMETIK
dimenhidrinat
1 Tablet
Tablet
2 domperidon Suspensi
Tetes
Tablet
3 klorpromazin
Injeksi
Tablet
Sirup
4 metoklopramid
Drop Botol
Injeksi
 KEKUATAN/ ISI

0,5 %

0,5 % dan 1 %
1%

1 mg/ ml
0,1 %

0, 125 mg
0, 2 mg/ ml
10 UI/ ml

2 mg dan 5 mg

25 mg

0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg

dan 5 mg
2 mg/ ml

5 mg/ ml (i.m)

25 mg dan 100 mg
5 mg/ ml (i.m)

Kombinasi

20 mg

40 mg/ 10 ml

150 mg
25 mg/ ml

50 mg
10 mg
5 mg/ 5 ml
5 mg/ ml
25 mg
5 mg/ ml dan25 mg/ ml
(i.m)
5 mg dan 10 mg
5 mg/ 5 ml
10 ml
5 mg/ ml
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

20.3 ANTIHEMOROID
antihemoroid, kombinasi: Suppositoria
a. bismut subgalat 150 mg
b. heksaklorofen 2,5 mg
1 c. lidokain 10 mg
d. seng oksida 120 mg
e. sup ad 2g
20.4 ANTISPASMODIK
Tablet
1 atropin
Injeksi

hiosina butilbromida Tablet

2
Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy ). Injeksi
3 Papaverin Hcl Tablet
20.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit Tablet
garam oralit, kombinasi :
Serbuk u/ 200 ml air
a. natrium klorida 0,52 g
2 b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
zinc Tablet
3 Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari. Sirup
Serbuk
kombinasi: Tablet
4 a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet
20.6 KATARTIK
Tablet
1 bisakodil Suspensi
Suppositoria

2 gliseril Tetes
21. OBAT untuk SALURAN NAPAS
21.1 ANTIASMA
Tablet
1 aminofilin
Injeksi
Tablet
2 deksametason
Injeksi
3 epinefrin (adrenalin) Injeksi
Tablet
salbutamol Injeksi
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme Larutan Ih
4 yang menyertai
PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis). nebules vial
Sirup
Cairan ih
 KEKUATAN/ ISI

Kombinasi

0,5 mg
0,25 mg/ ml dan 1 mg/
ml (i.m/ i.v/ s.k)
10 mg
20 mg/ ml
40 mg

Kombinasi

20 mg
20 mg/ ml
10 mg
Kombinasi

2 mg

5 mg
5 mg
10 mg
10 mg/ ml dan 100 mg/
ml

150 mg dan 200 mg

24 mg/ ml
0,5 mg
5 mg/ ml (i.v)
1 mg/ ml
2 mg dan 4 mg
50 mcg/ ml
0,5 %
2,5 mg
2 mg/ 5 ml
0,1 %
 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

21.2 ANTITUSIF
kodein Tablet
1
1 tab 10 mg
21.3 EKSPEKTORAN
1 OBH Sirup
21.4 MUKOLITIK
1 gliseril guaiakolat Tablet
Tablet
2 ambroksol
Sirup
21.5 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
ipratropium bromida* Inhalasi
1 Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Nebulizer
Tidak untuk jangka panjang.
kombinasi: * Nebules
a. ipratropium Br 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
2 Hanya untuk :
a) serangan asma akut
b) bronkospasme yang menyertai PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human) Injeksi
1 Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1 inj 0,5 mL
human tetanus imunoglobulin Injeksi
Untuk:
2
a) Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
serum anti bisa ular : Injeksi
Khusus daerah tertentu.
Disimpan pada suhu 2-8 C.
3 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1 inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1 inj (i.m./i.v.)
serum antidifteri (A.D.S) Injeksi (i.m)
4
Disimpan pada suhu 2 - 8 C.
serum antirabies Injeksi
5 Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.
Disimpan pada suhu 2-8 C.
serum antitetanus (A.T.S) Injeksi
Disimpan pada suhu 2-8 C. Hanya untuk terapi Tetanus

6 Untuk pencegahan :

Untuk pengobatan :

7 tetanus toxoid Injeksi

 KEKUATAN/ ISI

10 mg

100 mg
30 mg
15 mg/ 5 ml

20 mg
0,025 %

kominasi

0,5 ml

250 UI (i.m)
500 UI (i.m)

10.000 UI/ vial

20.000 UI/ vial
200 UI/ ml
100 UI/ ml

1500 UI/ amp (i.m)

10.000 UI/ vial (i.m/ i.v)

20.000 UI/ vial (i.m/ i.v)

 KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN DAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN SEDIAAN

22.2 VAKSIN
1 vaksin BCG Injeksi (i.k)
Disimpan pada suhu < 5 C.
2 vaksin campak Injeksi (s.k)
Disimpan pada suhu 2-8 C.
3 vaksin kombinasi DPT + hepatitis B Injeksi (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8 C.
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT) Injeksi (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8 C.
Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.
5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Injeksi (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8 C.
6 vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid ) Injeksi (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8 C.
7 vaksin polio drops 10 dosis
Disimpan pada suhu -20 C.
8 vaksin rabies, untuk manusia
a) Disimpan pada suhu 2-8 C. serb Injeksi (s.k/ I.k)
b) Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerah + boster
rabies.
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
Larutan Konsentrat

b) Untuk diencerkan sampai 3%.

2 karbogliserin Tetes Telinga
3 lidokain Cairan Semprot

4 oksimetazolin Tetes Hidung

5 Kloranfenikol Tetes Telinga
24. VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat (vitamin C) Tablet

ergokalsiferol (vitamin D2) Kapsul
Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan
2 pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol. Suspensi

3 ferro fumarat Kapsul Lunak

4 ferro sulfat Tablet
5 kalsium glukonat Injeksi
6 kalsium karbonat Tablet
kalsium laktat (kalk) Tablet
7
Untuk hipoparatiroidisme.
kombinasi : Tablet Salut
8 a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg

9 nikotinamid Tablet

Tablet
10 piridoksin (vitamin B6)
Injeksi
11 retinol (vitamin A)
Kapsul Lunak

12 sianokobalamin (vitamin B12) Tablet

13 tiamin (vitamin B1) Tablet
14 vitamin B kompleks Tablet
 KEKUATAN/ ISI

3%

10%
10%
0,025 % dan 0,050
%
1%

50 mg dan 250 mg
50.000 UI

10.000 UI/ ml

300 mg
300 mg
100 mg/ ml
500 mg
500 mg

Kombinasi

5 mg, 20 mg dan 100

mg
10 mg dan 25 mg
100 mg/ ml
100.000 UI dan
200.000 UI
50 mcg
50 mg