Anda di halaman 1dari 21

FORMULIR PENGAJUAN RE REGISTRASI

Kepada, yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran
Di,
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Non Ayu Adekti
Nomor Anggota IBI : 10.27.0192
Tempat dan Tanggal lahir : Ciamis, 07 Januari 1986
No STR/SIB : 13 02 5 2 1 14 -0804467
Alamat Korespondensi : Dusun Parapat RT. 002 RW. 008 Desa Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran

No Tlp/ Fax : -
No HP : 081 322 572 040

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI
2. Fotocopy STR/SIB
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi ke rekening Pengurus Daerah
5. Bukti pelunasan iuran anggota sebesar 10000,-/bulan
6. Sumpah Bidan
7. Pas Photo latar belakang merah 4 X 6 dua buah
8. Fotocopy Izasah terakhir
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Pangandaran, 31 Januari 2019


Pemohon

( NON AYU ADEKTI )


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP


Nama Anggota IBI : IKAH MUDRIKAH
No Anggota : 10.27.0196
IBI Cabang : Pangandaran

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG


MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A Kegiatan Profesi Tanpa Minimal 15 16 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10
Berkelanjutan
1.Kognitif : 2 4 4 4
Seminar, Workshop,
Simposium
Pelatihan
2.Pelatihana Klinis wajib : 2 2 2 2
Midwifery update
3.Pelatihan Klinis Lainnya ( 2 4 2 2
Pilihan):
 CTU
 Imunisasi
 Resusitasi
 Managemen Laktasi
 Dll
4.Pelatihan non Klinis Tanpa Minimal
kepemimpinan/manajeria
l dll
C Kegiatan Pengabdian Tanpa Minimal 10
Masyarakat Profesi
D Kegiatan Pengembangan Tanpa Minimal 5 2 2
Profesi
E Publikasi Ilmiah Tanpa Minimal 5
JUMLAH 25

Pangandaran, 15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN BUKTI FISIK PELAYANAN PADA IBU HAMIL


Nama Anggota IBI :
No Anggota :
Ranting :

No Nama Tanggal Tempat No. MR. Diagnoasa Kebidanan Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Pangandaran, 31 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati) ( Tetih Hediyati)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN BUKTI FISIK PELAYANAN PADA IBU BERSALIN DAN BBL


Nama Anggota IBI :
No Anggota :
Ranting :

No Nama Tanggal Tempat No. MR. Diagnoasa Kebidanan Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Pangandaran, 31 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati) ( Tetih Hediyati)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN BUKTI FISIK PELAYANAN PADA IBU NIFAS


Nama Anggota IBI :
No Anggota :
Ranting :

No Nama Tanggal Tempat No. MR. Diagnoasa Kebidanan Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Pangandaran, 31 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati ) ( Tetih Hediyati)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN BUKTI FISIK PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI BALITA DAN


ANAK PRASEKOLAH
Nama Anggota IBI :
No Anggota :
Ranting :

No Nama Tanggal Tempat No. MR. Diagnoasa Kebidanan Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Pangandaran, 31 januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati) ( Tetih Hediyati)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN BUKTI FISIK PELAYANAN KELUARGA BARU DAN ULANGAN


Nama Anggota IBI :
No Anggota :
Ranting :

No Nama Tanggal Tempat No. MR. Diagnoasa Kebidanan Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Pangandaran, 31 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati) ( Tetih Hediyati )


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE TAHUN 2014-2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nani Yuningsih, Am.Keb.,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Pangandaran
Menyatakan bahwa :
Nama : Ikah mudrikah
No STR : 13 02 5 2 1 14-0787224
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
No Kegiatan Pengembangan Jumlah Tempat Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Keprofesian Institusi
1. Memberika pelayanan pada
0 - - - -
ibu hamil
2. Memberikan Pelayanan
36 PKM 3 SKP Ada
pada Ibu bersalin
3. Memberikan pelayanan pada
24 PKM 2 SKP Ada
ibu nifas
4. Memberikan pelayanan
imunisasi pada bayi, balita 0 - - - -
dan anak pra sekolah
5. Memberikan Pelayanan KB
(Kunjungan Baru dan 120 PKM 10 SKP Ada
Ulang)
6. Memberikan Pelayanan
0 - - - -
IVA Test
JUMLAH 15 SKP Ada

Demikian penyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Pangandaran,15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAP KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


KEGIATAN SIMPOSIUM/SEMINAR

Nama Anggota IBI : IKAH MUDRIKAH


No Anggota : 10.27.0196
Ranting : Pangandaran

No Tanggal/Total Tempat .Nama Kegiatan /Skala Peran Paraf Verifikator


Jam
1. 26 november2016 Tasikmalaya Mini Simposia 2016 Peserta
“Perlindungan untuk masa
depan si kecil”
2. 29 Agustus 2017 Pangandaran HUT IBI ke 66 “Bidan Peserta
mengawali kesehatan
perempuan dan keluaraga
dengan layanan holistic dan
berkesinambungan”
3. 23November Pangandaran Seminar “ Bidan Garda Peserta
2018 terdepan Mengawal Kesehatan
Maternal dan Neonatal melalui
Germas dan pelayanan
Berkualitas”
4 26-28 Oktober Pangandaran Pelatihan standarisasi Peserta
2017 Midwifery update
5 Pelatihan APN Update Peserta

Pangandaran, 15 Februari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI ) ( TETIH HEDIYATI)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAP KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


KEGIATAN PELATIHAN /WORKSHOP(KETERAMPILAN)

Nama Anggota IBI :


No Anggota :
Ranting :

No Tanggal/Total Tempat .Nama Kegiatan /Skala Peran Paraf Verifikator


Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Pangandaran, 31 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( Tetih Hediyati ) ( Tetih Hediyati)


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


PERIODE TAHUN 2014 -2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nani Yuningsih, Am.Keb.,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Pangandaran
Menyatakan bahwa :
Nama : Ikah Mudrikah
No STR : 13 02 5 2 1 14 -0787224
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
No NAMA KEGIATAN SKALA Tempat/ Peran Nilai Bukti
Tanggal SKP Fisik
1. Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)

1. Seminar mini symposia 2016” Regional 26 November Peserta 2 Ada


perlindungan untuk masa depan si 2016,
kecil” Tasikmalaya
2. HUT IBI ke 66 “Bidan mengawali Regional 29 Agustus Peserta 1 Ada
Kesehatan perempuan dan keluarga 2017,
dengan layanan holistic dan Pangandaran
berkesinambungan “
3. Seminar “ Bidan Garda terdepan Regional 23 November Peserta 1 Ada
Mengawal Kesehatan Maternal dan 2018,
Neonatal melalui Germas dan pelayanan Pangandaran
Berkualitas”
2. Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

1. Pelatihan standarisasi Midwifery Regional 26-28 Iktober Peserta 2 Ada


Update 2017,
Pangandaran

2. Pelatihan APN Update peserta 2


JUMLAH 8

Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama Anggota IBI : Ikah mudrikah


No Anggota : 10.27.0196
Ranting : Pangandaran

No Kegiatan Pengabdian Bentuk Tempat/Instansi Tanggal Paraf


Pada Masyarakat Verifikator
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pangandaran 15 Februari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI ) ( TETIH HEDIYATI )

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT


PERIODE TAHUN 2104 -2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nani Yuningsih, Am.Keb.,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Pangandaran
Menyatakan bahwa :
Nama : Ikah Mudrikah
No STR : 13 02 5 2 1 14 -0787224
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :
No Kegiatan Pengabdian Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Keterangan/
pada Masyarakat SKP Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangandaran, 15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama Anggota IBI : Ikah Mudrikah


No Anggota : 10.27.0196
Ranting : Pangandaran
No Kegiatan Pengembangan Bentuk Tempat/Instansi Tanggal Paraf Verifikator
Profesi
1. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 10 Januari
MPASI Absensi 2018
2. Penyuluhuan tentang Materi dan Posyandu 11 Januari
MPASI Absensi 2018
3. Penyuluhuan tentang Materi dan Posyandu 13 Januari
MPASI Absensi 2018
4. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 6 Desember
garam beryodium Absensi 2018
5. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 8 Desember
garam beryodium Absensi 2018

6. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 10


garam beryodium Absensi Desember
2018
7. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 11
garam beryodium Absensi Desember
2018
8. Penyuluhan tentang Materi dan Posyandu 12
garam beryodium Absensi Desember
2018

Mengetahui
Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI) ( TETIH HEDIYATI )

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI


PERIODE TAHUN 2014 - 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nani Yuningsih, Am.Keb.,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Pangandaran

Menyatakan bahwa :
Nama : Ikah Mudrikah
No STR : 13 02 5 2 1 14 -0787224
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :


No Kegiatan Pengembangan Jumlah Tempat/ Tanggal Nilai Keterangan/Bukti
Profesi Instansi SKP Fisik
1. Penyuluhan tentang 1 posyandu 10 januari 0,25
MPASI 2018
2. Penyuluhuan tentang 1 posyandu 11 januari 0,25
MPASI 2018
3. Penyuluhuan tentang 1 posyandu 12 januari 0,25
MPASI 2018
4. Penyuluhan tentang 1 posyandu 6 Desember 0,25
garam beryodium 2018
5. Penyuluhan tentang 1 posyandu 8 Desember 0,25
garam beryodium 2018
6. Penyuluhan tentang 1 posyandu 10 Desember 0,25
garam beryodium 2018
7. Penyuluhan tentang 1 posyandu 11 Desember 0,25
garam beryodium 2018
8. Penyuluhan tentang 1 posyandu 12 Desember 0,25
garam beryodium 2018
Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangandaran, 15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )


PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAPAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH


Nama Anggota IBI : Ikah Mudrikah
No Anggota : 10.27.0196
Ranting : Pangandaran

No Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Paraf Verifikator


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Pangandaran, 15 Januari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI) ( TETIH HEDIYATI)

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE TAHUN 204 -2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nani Yuningsih, Am.Keb.,SKM.,M.M.Kes
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Pangandaran

Menyatakan bahwa :
Nama : Ikah Mudrikah
No STR : 13 02 5 2 1 14 -0787224
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangandaran

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :


No Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Nilai SKP Keterangan/Bukti Fisik

NIHIL

Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangandaran, 15 Februari 2019


Ketua Pengurus Cabang IBI Kabupaten Pangandaran

(Nani Yuningsih, AM.Keb.,SKM.,MM.Kes. )

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAP KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


KEGIATAN SIMPOSIUM/SEMINAR
Nama Anggota IBI : Ikah Mudrikah
No Anggota : 10.27.0196
Ranting : Pangandaran
No Tanggal/Total Jam Tempat .Nama Kegiatan /Skala Peran Paraf Verifikator
1. 26-28 Oktober Pangandaran PELATIHAN Peserta
2017 STANDARISASI
MIDWIFEERY UPDATE

Pangandaran, 15 FEBRUARI 2019

Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI ) ( TETIH HEDIYATI)

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PANGANDARAN
Sekretariat : Jalan Raya Banjar-Pangandaran No. 22 Babakan Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran 46396

REKAP KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN


KEGIATAN SIMPOSIUM/SEMINAR

Nama Anggota IBI : Poniah


No Anggota : 10.27.0220
Ranting : Pangandaran

No Tanggal/Total Tempat .Nama Kegiatan /Skala Peran Paraf Verifikator


Jam
1 8-10 November Pangandaran Standarisasi Asuhan Peserta
2017 Persalinan Normal Update
2. 29-31 Oktober Pangandaran Pelatihan standarisasi Peserta
2017 Midwifery update
3. 11-14 Desember Pangandaran Pelatihan BONeLS (Basic Peserta
2015 Obstetri and Neonatal Life
Support)
4. 26 Desember Pangandaran Seminar penanganan anemia Peserta
2015 pada wanita usia subur
5. 26 November Tasikmalaya Mini Simposium 2016 Peserta
2016 “Perlindungan untuk masa
depan si kecil”
6. 29 Agustus 2017 Pangandaran HUT IBI ke 66 “Bidan Peserta
mengawali kesehatan
perempuan dan keluaraga
dengan layanan holistic dan
berkesinambungan”
7. 23 November Pangandaran Seminar “ Bidan Garda Peserta
2018 terdepan Mengawal Kesehatan
Maternal dan Neonatal melalui
Germas dan pelayanan
Berkualitas”

Pangandaran, 15 Februari 2019


Mengetahui Validator
Ketua PC Ranting Pangandaran

( TETIH HEDIYATI ) ( TETIH HEDIYATI)