IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : Inpartu Kala I

Hari/Tgl No Jam Implementasi Evaluasi ( S O A P )

Dx
Jumat I 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S :
1 Maret 2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas - Pasien mengatakan perut bagian bawah
dan faktor presipitasi semakin sakit dan semakin sering datangnya
Hasil : Pasien mengatakan nyeri perut tembus O :
kebelakang, nyeri secara terus menerus, skala - Ekspresi wajah nampak meringis
nyeri 5, dan nyeri semakin bertambah jika his - Nyeri tingkat 5 (Nyeri tak tertahankan)
muncul - Pasien nampak merintih kesakitan
14.10 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan - Pasien mampu melakukan tehnik napas
Hasil : ekspresi wajah Nampak meringis, pasien dalam untuk mengurangi nyeri
mengeran kesakitan - TTV dalam rentang normal
14.15 3. Memonitor vital sign TD : 110/80 mmHg
Hasil : TTV :
N : 80 x/mnt
TD : 110/80 mmHg S : 36,5 oC
N : 80 x/mnt P : 20 x/mnt
S : 36,5 oC A : Masalah belum teratasi
P : 20 x/mnt
14.30 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas P : Lanjutkan intervensi
dalam dan relaksasi 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : Pasien melakukan tehnik napas dalam dan komprehensif termasuk lokasi,
relaksasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
14.35 5. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gate dan faktor presipitasi
kontrol terhadap nyeri) 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
Hasil : Melakukan masase pada bagian pinggul ibu ketidak nyamanan
6. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah 3. Memonitor vital sign
indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri 4. Mengajarkan tentang teknik non
kala I dan mendekati kala transisi farmakologi: napas dalam dan relaksasi
Hasil : Pasien nampak mengerti tentang HE yang diberikan 5. Melakukan masage atau gosokan pada
pinggang (teori gate kontrol
terhadap nyeri)
6. Memberikan HE pada klien bahwa
respon nyeri ini sudah indikasi positif
dan memang harus ada untuk
mengakhiri kala I dan mendekati kala
transisi
II 14.50 1. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan S :
selama prosedur - Pasien mengatakan kapan bayinya akan lahir
Hasil : pasien mengerti apa yang dijelaskan
15.00 2. Menginstruksikan pada pasien untuk menggunakan O :
tehnik relaksasi - Pasien Nampak cemas
Hasil : pasien melakukan tehnik relaksasi secara - Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi
berulang untuk mengontol cemas
15.10 3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Tanda- tanda vital dalam batas normal
Hasil : Pasien sangat cemas, dan sering bertanya kapan
anaknya akan lahir A : Masalah belum teratasi
15.15 4. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, P : Lanjutkan intervensi pada kala I
tindakan prognosis 1. Menjelaskan semua prosedur dan apa
Hasil : pasien mengerti tentang proses persalinannya yang dirasakan selama prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan 2. Menginstruksikan pada pasien untuk
15.30 5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien menggunakan tehnik relaksasi
Hasil : pasien didampingi oleh neneknya selama 3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
persalinan 4. Memberikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
5. Melibatkan keluarga untuk mendampingi
klien
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : Inpartu Kala II

Hari/Tgl No Jam Implementasi Evaluasi ( S O A P )

Dx
Jumat I 17.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S :
1 Maret 2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan perut bagian bawah
kualitas dan faktor presipitasi semakin sakit, Pasien mengatakan nyeri pada
Hasil : Pasien mengatakan perut bagian bawah daerah perineum
semakin sakit, Pasien mengatakan nyeri O:
pada daerah perineum, nyeri secara terus - Ekspresi wajah nampak meringis
menerus, skala nyeri 5, dan nyeri semakin - Pasien mengerang kesakitan
bertambah jika his muncul - Pembukaan lengkap 10 cm
17.13 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak - Tampak perineum menonjol, anus dan vulva
nyamanan terbuka
Hasil : ekspresi wajah Nampak meringis, pasien - TTV dalam batas normal
mengeran kesakitan
TD : 120 / 80 mmHg
17.15 3. Memonitor vital sign N : 84 x/mnt
Hasil : TTV : S : 36 oC
TD : 120 / 80 mmHg P : 20 x/mnt
N : 84 x/mnt
 S : 36 oC A : Masalah belum teratasi
P : 20 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
17.20 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
dalam dan relaksasi
komprehensif termasuk lokasi,
Hasil : pasien melakukan tehnik napas dalam dan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
relaksasi
dan faktor presipitasi
17.25 5. Anjurkan pasien untuk mengatur upaya untuk
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
mengedan, selama kontraksi
ketidak nyamanan
Hasil : Pasien mengedan jika ada kontraksi
3. Memonitor vital sign
17.30 6. Membimbing klien saat mengedan
4. Mengajarkan tentang teknik non
Hasil : Pasien dapat mengedan dengan baik
farmakologi: napas dalam dan relaksasi
5. Menganjurkan pasien untuk mengatur
upaya untuk mengedan, selama kontraksi
6. Memimbing klien saat mengedan
 Jumat II 17.31 1. Memonitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri S :
1 Maret 2019 selama bergerak dan aktivitas - Pasien mengatakan tenaganya sudah hampir
Hasil : Pasien mengatakan tenaganya hampir habis/ lelah karena mengedan
habis/lelah sekali karena mengedan
O:
17.25 2. Mengajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan - Pasien Nampak lelah
Hasil : Pasien nampak tarik nafas dalam kemudian - Pasien nampak berkeringat banyak
menghembuskan secara perlahan dan pasien
A : Masalah belum teratasi
mengedan jika ada kontraksi
17.20 3. Menjelaskan pada pasien hubungan kelelahan P : Lanjutkan intervensi
dengan proses penyakit 1. Memonitor lokasi ketidak nyamanan atau
Hasil : Pasien mengerti apa yang dijelaskan nyeri selama bergerak dan aktivitas
2. Mengajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah kelelahan
3. Menjelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : Inpartu Kala III

Hari/Tgl No Jam Implementasi Evaluasi ( S O A P )

Dx
Jumat I 17.40 1. Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran S : -
1 Maret 2019 mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), O :
jika diperlukan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
Hasil : membran mukosa bibir nampak kering, normal
pasien berkeringat banyak - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
17.43 2. Memonitor vital sign turgor kulit baik, membran mukosa bibir
Hasil : TTV : kering, tidak ada rasa haus yang berlebihan
TD : 110/70 mmHg A : Masalah tidak terjadi
N : 80 x/mnt P : Pertahankan intervensi
S : 36oC 1. Memonitor status hidrasi ( kelembaban
P : 20 x/mnt membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
17.50 3. Memberikan cairan oral darah ortostatik ), jika diperlukan
Hasil : pasien diberi air teh manis 2. Memonitor vital sign
4. Pemberian cairan IV 3. Memberikan cairan oral
Hasil : Terpasang infus cairan RL 28 tetes/menit 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : Inpartu Kala IV

Hari/Tgl No Jam Implementasi Evaluasi ( S O A P )

Dx
Jumat I 18.00 1. Mempertahankan teknik aseptif S:-
1 Maret 2019 Hasil : tetap mempertahankan tehnik aseptik dlm O :
melakukan tindakan - Tidak Nampak adanya tanda- tanda infeksi (
18.05 2. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
misalnya kemerahan dan odema disekitar
tindakan keperawatan
luka)
Hasil : mencuci tangan dengan sabun setiap
sebelum dan selesai melakukan tindakan - Perfusi jaringan disekitar luka normal
18.15 3. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
A : Masalah tidak terjadi
pelindung
P : Pertahankan intervensi
Hasil : setiap akan melakukan kontak langsung
1. Mempertahankan teknik aseptif
dengan pasien APD selalu lengkap
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan
digunakan
sesudah tindakan keperawatan
18.30 4. Memonitor adanya luka
3. Menggunakan baju, sarung tangan
Hasil : Nampak adanya luka robek pada prineum
sebagai alat pelindung
18.45 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
4. Memonitor adanya luka
lokal
 Hasil : tidak ada tanda dan gejala infeksi sistemik 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
dan lokal sistemik dan lokal
19.10 6. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap 6. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
kemerahan, panas, drainase terhadap kemerahan, panas, drainase
Hasil : tidak nampak adanya kemerahan, panas dan 7. Memberikan terapi antibiotik
drainase pada daerah sekitar luka
19.30 7. Memberikan terapi antibiotik
Hasil : Amoxicillin 500 mg 3x1