Kementerian Negara/Lembaga: Lembar Ke :

Kementerian Kehutanan Kode No. :

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud perjalanan dinas
....................................../.................................
a. ...................., .../...
b. ................................./Balai Besar KSDA Sumut
c.
Perjalanan dinas dalam
rangka ................................. .............................................
.....................................................
di .........................................

5. Alat angkutan yang dipergunakan (kendaraan umum/pesawat terbang)

6. a. Tempat berangkat a. .......................
b. Tempat Tujuan b. ......................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ........ (.........) ..........
b. Tanggal berangkat b. ...........................
c. Tanggal harus kembali c. ...........................
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Balai Besar Konservasi Sumber Daya Alam Sumatera
Utara
b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen,

NIP.
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan ba

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan sema
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu y
singkatnya.

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang menges
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang menges
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

DP
400 400
1.000.000 1000

Baterai 24.000,
Indomaret 59.0000, 24
Makan 201.000, 59
Bensin 270.000, 201
Makan Bakso 86.000, 270
86
Jajan Opak dan Kerak 50.000 50
Molen 10
Makan siang 170
Kertas 50
Jangkrik 20
E Toll 100
Maksn 27
Rokok 15
Makan siang 140

DP

Total Pengeluaran 1222

Sisa 178

DP
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

kukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

gung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pe

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mat
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang se
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Ke
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Ke
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

g melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

uaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
bat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.