 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak
efektif berhubungan v Respiratory status : § Pastikan kebutuhan oral /
dengan: Ventilation tracheal suctioning.

- Infeksi, disfungsi v Respiratory status : § Berikan O2 ……l/mnt,

neuromuskular, Airway patency metode………
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma v Aspiration Control § Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
- Obstruksi jalan nafas : Setelah dilakukan
spasme jalan nafas, tindakan · Posisikan pasien untuk
sekresi tertahan, keperawatan selama memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, …………..pasien
adanya jalan nafas menunjukkan · Lakukan fisioterapi dada jika
buatan, sekresi keefektifan jalan perlu
bronkus, adanya nafas dibuktikan
eksudat di alveolus, dengan kriteria hasil
: · Keluarkan sekret dengan
adanya benda asing di batuk atau suction
jalan nafas.
v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan · Auskultasi suara nafas, catat
DS: adanya suara tambahan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
- Dispneu sianosis dan dyspneu · Berikan bronkodilator :
(mampu
DO: mengeluarkan - ………………………
sputum, bernafas
dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas - ……………………….
ada pursed lips)

- Orthopneu - ………………………
v Menunjukkan jalan
nafas yang
- Cyanosis paten (klien tidak · Monitor status hemodinamik
merasa tercekik,
- Kelainan suara nafas irama nafas, · Berikan pelembab udara
(rales, wheezing) frekuensi pernafasan Kassa basah NaCl Lembab
dalam rentang
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada
· Berikan antibiotik :
suara nafas
abnormal)
- Batuk, tidak efekotif …………………….
atau tidak ada
v Mampu
mengidentifikasikan …………………….
- Produksi sputum dan mencegah faktor
yang penyebab. · Atur intake untuk cairan
- Gelisah mengoptimalkan
v Saturasi O2 dalam keseimbangan.
- Perubahan frekuensi
 dan irama nafas batas normal · Monitor respirasi dan status
O2
v Foto thorak dalam
batas normal · Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret

· Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

 Pola nafas tidak efektif

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Pola Nafas tidak NOC: NIC:

efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
v Mendemonstrasikan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
v Respiratory status : · Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
v Respiratory status :· Pasang mayo bila perlu
Airway patency
· Lakukan fisioterapi dada
v Vital sign Status jika perlu
· Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan · Auskultasi suara nafas,
selama catat adanya suara
………..pasien tambahan
menunjukkan
keefektifan pola · Berikan bronkodilator :
nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
-…………………..
batuk efektif dan …………………….
suara nafas yang
bersih, tidak ada· Berikan pelembab udara
sianosis dan dyspneu Kassa basah NaCl Lembab
(mampu
mengeluarkan · Atur intake untuk cairan
sputum, mampu mengoptimalkan
bernafas dg mudah, keseimbangan.
tidakada pursed lips)
· Monitor respirasi dan
 DS: v Menunjukkan jalan status O2
nafas yang
- Dyspnea paten (klien tidakv Bersihkan mulut, hidung dan
merasa tercekik, secret trakea
irama nafas, frekuensi
- Nafas pendek pernafasan dalam
rentang normal, tidakv Pertahankan jalan nafas
DO: ada suara nafas yang paten
abnormal)
- Penurunan tekanan v Observasi adanya tanda
inspirasi/ekspirasi v Tanda Tanda vital tanda hipoventilasi
dalam rentang normal
- Penurunan pertukaran (tekanan darah, nadi,v Monitor adanya kecemasan
udara per menit pernafasan) pasien terhadap oksigenasi

- Menggunakan otot v Monitor vital sign

pernafasan tambahan
v Informasikan pada pasien
- Orthopnea dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
- Pernafasan pursed-lip
v Ajarkan bagaimana batuk
- Tahap ekspirasi efektif
berlangsung sangat lama
v Monitor pola nafas
- Penurunan kapasitas
vital

- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt

 Kurang pengetahuan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : v Kowlwdge : disease · Kaji tingkat pengetahuan

keterbatasan kognitif, process pasien dan keluarga
interpretasi terhadap
informasi yang salah, v Kowledge : health · Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan Behavior penyakit dan bagaimana hal
untuk mencari ini berhubungan dengan
informasi, tidak anatomi dan fisiologi, dengan
mengetahui sumber- Setelah dilakukan
tindakan cara yang tepat.
sumber informasi.
keperawatan selama
…. pasien · Gambarkan tanda dan
menunjukkan gejala yang biasa muncul
pengetahuan tentang pada penyakit, dengan cara
 proses penyakit yang tepat
dengan kriteria hasil:
DS: Menyatakan secara · Gambarkan proses
verbal adanya masalah v Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara yang
menyatakan tepat
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, · Identifikasi kemungkinan
perilaku tidak sesuai prognosis dan penyebab, dengan cara yang
program pengobatan tepat

v Pasien dan keluarga · Sediakan informasi pada

mampu pasien tentang kondisi,
melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang
dijelaskan secara
benar · Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
v Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang · Diskusikan pilihan terapi
dijelaskan atau penanganan
perawat/tim
kesehatan lainnya · Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

· Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

 Resiko aspirasi

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

Ventilation dan kemampuan menelan
- Peningkatan tekanan
dalam lambung  Aspiration control  Monitor status paru

- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas

- penurunan tingkat Setelah dilakukan  Lakukan suction jika diperlukan

kesadaran tindakan keperawatan
selama…. pasien
 Cek nasogastrik sebelum makan
tidak mengalami
- peningkatan residu
aspirasi dengan
lambung
- menurunnya fungsi sfingter kriteria:  Hindari makan kalau residu masih banyak
esofagus
 Klien dapat bernafas  Potong makanan kecil kecil
- gangguan menelan dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
 Haluskan obat sebelumpemberian
- NGT pernafasan normal

 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

 Pasien mampu
- Penekanan reflek batuk makan
menelan, mengunyah
dan gangguan reflek
tanpa terjadi aspirasi,
dan
- Penurunan motilitas mampumelakukan
gastrointestinal oral hygiene

 Jalan nafas paten,

mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan
tubuh
a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Nutritional Status : food
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau mencerna mengandung tinggi serat untuk
nutrisi oleh karena faktor mencegah konstipasi
c. Weight Control
biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Ajarkan pasien bagaimana
Setelah dilakukan
membuat catatan makanan harian.
tindakan keperawatan
DS:
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:  Monitor adanya penurunan BB dan
- Nyeri abdomen gula darah
 Albumin serum
- Muntah  Monitor lingkungan selama makan
 Pre albumin serum
- Kejang perut  Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Hematokrit
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan  Monitor turgor kulit
 Hemoglobin

DO:  Monitor kekeringan, rambut kusam,

 Total iron binding capacity
total protein, Hb dan kadar Ht
- Diare
 Jumlah limfosit
 Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yang berlebih
 Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurang nafsu makan kekeringan jaringan konjungtiva

- Bising usus berlebih  Monitor intake nuntrisi

- Konjungtiva pucat  Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi
- Denyut nadi lemah
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.

 Atur posisi semi fowler atau fowler

tinggi selama makan

 Kelola pemberan anti emetik:.....

 Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

 Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

 Resiko infeksi

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif

Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu

control
- Prosedur Infasif  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control sesudah tindakan keperawatan
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan tindakan keperawatan alat pelindung
selama…… pasien tidak
mengalami infeksi dengan
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan dressing
kriteria hasil:
sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan
 Klien bebas dari tanda dan
lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk
gejala infeksi
menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah  Tingkatkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan timbulnya infeksi
sekunder (penurunan Hb,
 Berikan terapi
Leukopenia, penekanan
 respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam antibiotik:.................................
batas normal
- Penyakit kronik  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan perilaku sistemik dan lokal
- Imunosupresi hidup sehat
 Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi  Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam  Inspeksi kulit dan membran mukosa
- Pertahan primer tidak batas normal terhadap kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,  Monitor adanya luka
gangguan peristaltik)

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

 Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam

 Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis (penurunan kecemasan)
situasional, Stress, perubahan
- Koping
status kesehatan, ancaman
 Gunakan pendekatan yang
kematian, perubahan konsep
Setelah dilakukan menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi asuhan selama
……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan
kecemasan teratasi dgn terhadap pelaku pasien
kriteria hasil:

DO/DS:  Jelaskan semua prosedur dan

 Klien mampu apa yang dirasakan selama
mengidentifikasi dan prosedur
- Insomnia mengungkapkan gejala
cemas
 Temani pasien untuk memberikan
- Kontak mata kurang keamanan dan mengurangi takut
 Mengidentifikasi,
- Kurang istirahat mengungkapkan dan
menunjukkan 
tehnik Berikan informasi faktual
untuk mengontol cemas mengenai diagnosis, tindakan
- Berfokus pada diri sendiri prognosis
 Vital sign dalam batas
 Libatkan keluarga untuk
- Iritabilitas normal mendampingi klien

- Takut  Postur tubuh, ekspresi  Instruksikan pada pasien untuk

wajah, bahasa tubuh dan menggunakan tehnik relaksasi
- Nyeri perut tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya  Dengarkan dengan penuh
- Penurunan TD dan denyut nadi kecemasan perhatian

- Diare, mual, kelelahan  Identifikasi tingkat kecemasan

- Gangguan tidur  Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan
- Gemetar
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi

- Peningkatan TD, denyut nadi,

 Kelola pemberian obat anti
RR
cemas:........

- Kesulitan bernafas

- Bingung

- Bloking dalam pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi

 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
 Circulation status  Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
transport O2, gangguan ketajaman, kesimetrisan dan
aliran arteri dan vena  Tissue Prefusion : cerebral reaksi

 Monitor adanya diplopia,

Setelah dilakukan asuhan
pandangan kabur, nyeri kepala
selama………ketidakefektifan
DO perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:  Monitor level kebingungan dan
orientasi
- Gangguan status mental
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku

 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor tekanan intrkranial dan

- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil  Komunikasi jelas respon nerologis

- Kesulitan menelan  Menunjukkan konsentrasi dan  Catat perubahan pasien dalam

orientasi merespon stimulus
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas  Pupil seimbang dan reaktif  Monitor status cairan

- Abnormalitas bicara  Bebas dari aktivitas kejang  Pertahankan parameter

hemodinamik
 Tidak mengalami nyeri kepala
 Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

 Perfusi jaringan renal tidak efektif

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb  Circulation status  Observasi status hidrasi
oksigen, penurunan (kelembaban membran
konsentrasi Hb, mukosa, TD ortostatik, dan
Hipervolemia,  Electrolite and Acid Base
Balance keadekuatan dinding nadi)
Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum,
dan vena albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urin
 Hidration
 Observasi tanda-tanda
 Tissue Prefusion : renal cairan berlebih/ retensi
DO (CVP menigkat, oedem,
 Urinari elimination distensi vena leher dan
- Penigkatan rasio asites)
ureum kreatinin Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan Pertahankan intake dan
- Hematuria perfusi jaringan renal teratasi output secara akurat
dengan kriteria hasil:
- Oliguria/ anuria  Monitor TTV
 Tekanan systole dan diastole
- Warna kulit pucat dalam batas normal Pasien Hemodialisis:

- Pulsasi arterial tidak  Tidak ada gangguan mental,  Observasi terhadap

teraba orientasi kognitif dan kekuatan dehidrasi, kram otot dan
otot aktivitas kejang

 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat  Observasi reaksi tranfusi

dan Biknat dalam batas normal
  Tidak ada distensi vena leher  Monitor TD

 Tidak ada bunyi paru tambahan Monitor BUN, Creat, HMT

dan elektrolit
 Intake output seimbang
 Timbang BB sebelum dan
 Tidak ada oedem perifer dan sesudah prosedur
asites
 Kaji status mental
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal  Monitor CT

 Membran mukosa lembab Pasien Peritoneal Dialisis:

 Hematokrit dbn  Kaji temperatur, TD, denyut

perifer, RR dan BB
 Warna dan bau urin dalam
batas normal  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur

 Monitor adanya respiratory

distress

 Monitor banyaknya dan

penampakan cairan

 Monitor tanda-tanda infeksi

 Devisit perawatan diri

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Living (ADLs)
motivasi, hambatan
 Monitor kemempuan klien untuk
lingkungan, kerusakan
Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan
tindakan keperawatan
neuromuskular, nyeri,
selama …. Defisit
kerusakan persepsi/ kognitif,  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
perawatan diri teratas
kecemasan, kelemahan dan bantu untuk kebersihan diri,
dengan kriteria hasil:
kelelahan. berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Klien terbebas dari bau
badan
 Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-
DO :
 Menyatakan kenyamanan care.
terhadap kemampuan
ketidakmampuan untuk untuk melakukan ADLs
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
mandi, ketidakmampuan
sehari-hari yang normal sesuai
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS kemampuan yang dimiliki.
makan, ketidakmampuan dengan bantuan
untuk toileting
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
 MAKALAH
KONSEP DASAR KEPERAWATAN ( KDK II )
“DIAGNOSA KEPERAWATAN”

DI SUSUN OLEH :

SRIYANI

201701138

IC KEPERAWATAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

T.A 2018