PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP PERTAMA JEMAAH HAJI

UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
TAHUN PEMBERANGKATAN TAHUN …………

Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pelaksanaan : Puskesmas Kaligondang
Nama Dokter : …………………………………………………………………………………………….
Nama Jemaah Haji : …………………………………………………………………………………………….
: bin / binti ………………………………………………………………………………….
No.Porsi :
Estimasi :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Alamat :

I ANAMNESA
1 Keluhan Medis Saat Ini.

2 Riwayat Penyakit.
Tekanan Darah Tinggi YA TDK Stroke YA TDK Sakit Jantung YA TDK
Batuk Lama YA TDK Hemoptoe YA TDK Asma YA TDK
Hipertiroid YA TDK Kencing Manis YA TDK Gastritis YA TDK
Appendiksitis YA TDK Hematuria YA TDK Urolitiasis YA TDK
Piouri YA TDK Eksim YA TDK Alergi YA TDK
Kematochezia YA TDK Haemorroid YA TDK Kusta YA TDK
Malaria YA TDK Epilepsi YA TDK Keganasan YA TDK
Gangguan Jiwa YA TDK Tumor YA TDK CKD / Gagal Ginjal / YA TDK
Cuci Darah
3 Riwayat Kebiasaan
Merokok YA TDK Minum Alkohol YA TDK Menyalahgunaan Narkoba YA TDK

4 Riwayat Penyakit Keluarga.

Tekanan Darah Tinggi YA TDK Eksim YA TDK Stroke YA TDK
Alergi YA TDK Sakit Jantung YA TDK Kusta YA TDK
Batuk Lama YA TDK HIV AIDS YA TDK Batuk Berdarah YA TDK
Gangguan Jiwa YA TDK Asma YA TDK Keganasan YA TDK
Hipertiroid YA TDK Diabetes Melitus YA TDK CRF atau Gagal Ginjal YA TDK
II PEMERIKSAAN FISIK
Nadi ( kali/menit ) Pernafasan ( kali/menit ) Tekanan Darah ( Sistol ) Tekanan Darah ( Diastol )

Tinggi Badan ( cm ) Berat Badan ( kg ) Lingar Pinggang ( cm ) Kekuatan Otot

IMT ( kg/m2 ) Reflek Suhu ( c)

Kepala Keterangan
Normal Abnormal
Mata Keterangan
Normal Abnormal
Telinga Keterangan
Normal Abnormal
Hidung Keterangan
Normal Abnormal
Tenggorokan Keterangan
Normal Abnormal
Gigi Keterangan
Normal Abnormal
Leher Keterangan
Normal Abnormal
Dada Keterangan
Normal Abnormal
Paru Keterangan
Normal Abnormal
Jantung Keterangan
Normal Abnormal
Abdomen Keterangan
Normal Abnormal
Anus / Rektum Keterangan
Normal Abnormal
Genetalia Externa Keterangan
Normal Abnormal
Ekstremitas Atas Keterangan
Normal Abnormal
Ekstremitas Bawah Keterangan
Normal Abnormal
Kelenjar Getah Bening Keterangan
Normal Abnormal
Kulit Integumentum Keterangan
Normal Abnormal
Kuku Keterangan
Normal Abnormal

III PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
 Gejala Gejala Psikotik Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Episode Depresi Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Episode Manik Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Gangguan Ansietas Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Golongan Darah Trombosit ( m3 ) LED (mm/h)

Kadar Hb ( gr/dl ) Eritrosit ( m3 ) Nilai Hematokrit

Hit.Leukosit ( m3 ) Hit.Jenis Leukosit Netrofil ( % ) Hit.Jenis Leukosit Limfosit ( % )

Hit.Jenis Leukosit Monosit ( % ) Hit.Jenis Leukosit Eosinofil ( % ) Hit.Jenis Leukosit Basofil ( % )

Urin Lengkap
Warna Bau Kejernihan

Darah Samar Glukosa Bilirubin

Protein ( mg/dl ) Urobilinogen ( mg/dl ) Berat Jenis

Keton Sedimen

Kimia Klinik
SGOT (U/L) SGPT (U/L) Glukose Sewaktu (mg/dL)

Kreatinin (mg/dL) Ureum (mg/dL) Kolesterol Total (mg/dL)

Pemerisaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperluan.

Serologi
TPHA HBsAg VDRL Anti HIV

Napza
Opiat Canabis

Lainnya
Asam Urat (mg/dL) BTA Feses
 2 Pemeriksaan Radiologi
Xray Thora

Pemeriksaan Radiologi Lainnya.*) Jika diperluan.

USG

Treadmil
Normal
Abnormal
Radiologi Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal

3 Pemeriksaan EKG
EKG

Pemeriksaan Lainnya.*) Jika diperluan.

Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal
Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal
Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal

V KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Kesimpulan Pemeriksaan

VI. DIAGNOSIS
Diagnosa (maks.5 )

VII PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan

VII SARAN
Saran
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

PEMBINAAN MASA TUNGGU ( PEMBINAAN MENUJU ISTITHA'AH )

CALON JAMAAH HAJI TAHUN ………………..

Tanggal Pembinaan :
Tempat Pembinaan : Puskesmas Kaligondang
Nama Petugas : …………………………………………………………………………………………….
Nama Jamaah : …………………………………………………………………………………………….
No.Porsi :
Estimasi :
Tanggal Lahir :

1 Apakah Saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan tahap pertama ?

Jika belum, harap lakukan pemeriksaan kesehatan tahap pertama.
Melakukan pemeriksaan kesehatan tahap pertama ? Keterangan

2 Berdasarkan pemeriksaan tahap pertama, apakah Anda termasuk risti ?

Termasuk Risti Keterangan

3 Berdasarkan pemeriksaan tahap pertama, apakah diagnosis penyakit saudara ?

Diagnosis penyakit? Keterangan

4 Jika jawaban No.2 TIDAK RISTI, silahkan lanjut ke pertanyaan nomor 6

5 Jika termasuk kelomok risiko tinggi, jenis risiko tinggi Saudara adalah ( boleh lebih dari satu pilihan )

Usia > 60 Menderita penyakit cardiovasuler ( jantung dan pembuluh darah )

Menderita penyakit respiratorik (gangguan pernafasan) Menderita penyakit metabolik ( diabetes melitus )

Menderita penyakit ginjal

6 Kegiatan Pembinaan Kesehatan Haji

Konseling1 Konseling2 Konseling3 Konseling4
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP KEDUA JEMAAH HAJI

UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
TAHUN PEMBERANGKATAN TAHUN …………

Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pelaksanaan : Puskesmas Kaligondang
Nama Dokter : …………………………………………………………………………………………….
Nama Jemaah Haji : …………………………………………………………………………………………….
: bin / binti ………………………………………………………..
No.Porsi :
Estimasi :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Alamat :

I ANAMNESA
1 Keluhan Medis Saat Ini.

2 Riwayat Penyakit.
Tekanan Darah Tinggi YA TDK Stroke YA TDK Sakit Jantung YA TDK
Batuk Lama YA TDK Hemoptoe YA TDK Asma YA TDK
Hipertiroid YA TDK Kencing Manis YA TDK Gastritis YA TDK
Appendiksitis YA TDK Hematuria YA TDK Urolitiasis YA TDK
Piouri YA TDK Eksim YA TDK Alergi YA TDK
Kematochezia YA TDK Haemorroid YA TDK Kusta YA TDK
Malaria YA TDK Epilepsi YA TDK Keganasan YA TDK
Gangguan Jiwa YA TDK Tumor YA TDK CKD / Gagal Ginjal / YA TDK
Cuci Darah
3 Riwayat Kebiasaan
Merokok YA TDK Minum Alkohol YA TDK Menyalahgunaan Narkoba YA TDK

4 Riwayat Penyakit Keluarga.

Tekanan Darah Tinggi YA TDK Eksim YA TDK Stroke YA TDK
Alergi YA TDK Sakit Jantung YA TDK Kusta YA TDK
Batuk Lama YA TDK HIV AIDS YA TDK Batuk Berdarah YA TDK
Gangguan Jiwa YA TDK Asma YA TDK Keganasan YA TDK
Hipertiroid YA TDK Diabetes Melitus YA TDK CRF atau Gagal Ginjal YA TDK
II PEMERIKSAAN FISIK
Nadi ( kali/menit ) Pernafasan ( kali/menit ) Tekanan Darah ( Sistol ) Tekanan Darah ( Diastol )

Tinggi Badan ( cm ) Berat Badan ( kg ) Lingar Pinggang ( cm ) Kekuatan Otot

IMT ( kg/m2 ) Reflek Suhu ( c)

Kepala Keterangan
Normal Abnormal
Mata Keterangan
Normal Abnormal
Telinga Keterangan
Normal Abnormal
Hidung Keterangan
Normal Abnormal
Tenggorokan Keterangan
Normal Abnormal
Gigi Keterangan
Normal Abnormal
Leher Keterangan
Normal Abnormal
Dada Keterangan
Normal Abnormal
Paru Keterangan
Normal Abnormal
Jantung Keterangan
Normal Abnormal
Abdomen Keterangan
Normal Abnormal
Anus / Rektum Keterangan
Normal Abnormal
Genetalia Externa Keterangan
Normal Abnormal
Ekstremitas Atas Keterangan
Normal Abnormal
Ekstremitas Bawah Keterangan
Normal Abnormal
Kelenjar Getah Bening Keterangan
Normal Abnormal
Kulit Integumentum Keterangan
Normal Abnormal
Kuku Keterangan
Normal Abnormal

III PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
 Gejala Gejala Psikotik Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Episode Depresi Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Episode Manik Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko
Gangguan Ansietas Keterangan
Ada Risiko
Tidak Ada Risiko

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Golongan Darah Trombosit ( m3 ) LED (mm/h)

Kadar Hb ( gr/dl ) Eritrosit ( m3 ) Nilai Hematokrit

Hit.Leukosit ( m3 ) Hit.Jenis Leukosit Netrofil ( % ) Hit.Jenis Leukosit Limfosit ( % )

Hit.Jenis Leukosit Monosit ( % ) Hit.Jenis Leukosit Eosinofil ( % ) Hit.Jenis Leukosit Basofil ( % )

Urin Lengkap
Warna Bau Kejernihan

Darah Samar Glukosa Bilirubin

Protein ( mg/dl ) Urobilinogen ( mg/dl ) Berat Jenis

Keton Sedimen

Kimia Klinik
SGOT (U/L) Gluose Puasa GD2PP

SGPT (U/L) Ureum (mg/dL) Kreatinin (mg/dL)

LDL Kolesterol HDL Trygliserida

Pemerisaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperluan.

Serologi
TPHA HBsAg VDRL Anti HIV

Napza
Opiat Canabis
 Lainnya
Asam Urat (mg/dL) BTA Feses

Tes Kehamilan
Tgl Tes Kehamilan Hasil Tes Kehamilan

2 Pemeriksaan Radiologi
Xray Thora

Pemeriksaan Radiologi Lainnya.*) Jika diperluan.

USG

Treadmil

Radiologi Lainnya Status Keterangan

Normal
Abnormal
Radiologi Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal
Radiologi Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal

3 Pemeriksaan EKG
EKG

Pemeriksaan Lainnya.*) Jika diperluan.

Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal
Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal
Lainnya Status Keterangan
Normal
Abnormal

V PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Keterangan
Normal Abnormal
Rontgen Dada Keterangan
Normal Abnormal
EKG Keterangan
Normal Abnormal
 ST Scan Keterangan
Normal Abnormal
Lainnya Keterangan
Normal Abnormal
VI HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS
Konsultasi Dokter Spesialis

VII KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Kesimpulan Pemeriksaan

VIII DIAGNOSIS
Diagnosa (maks.5 )

IX PENETAPAN ISTITHA'AH KESEHATAN

Istitha'ah

X SARAN
Saran
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

PEMBINAAN MASA PEMBERANGKATAN ( PEMBINAAN MENUJU KEBERANGKATAN )

CALON JAMAAH HAJI TAHUN ………………..

Tanggal Pembinaan :
Tempat Pembinaan : Puskesmas Kaligondang
Nama Petugas : …………………………………………………………………………………………….
Nama Jamaah : …………………………………………………………………………………………….
No.Porsi :
Estimasi :
Tanggal Lahir :

1 Apakah Saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan tahap kedua ?

Jika belum, harap lakukan pemeriksaan kesehatan tahap kedua.
Melakukan pemeriksaan kesehatan tahap edua ? Keterangan

2 Berdasarkan pemeriksaan tahap kedua, apakah Anda termasuk risti ?

Termasuk Risti Keterangan

3 Berdasarkan pemeriksaan tahap pertama, apakah diagnosis penyakit saudara ?

Diagnosis penyakit? Keterangan

4 Jika jawaban No.2 TIDAK RISTI, silahkan lanjut ke pertanyaan nomor 6

5 Jika termasuk kelomok risiko tinggi, jenis risiko tinggi Saudara adalah ( boleh lebih dari satu pilihan )

Usia > 60 Menderita penyakit cardiovasuler ( jantung dan pembuluh darah )

Menderita penyakit respiratorik (gangguan pernafasan) Menderita penyakit metabolik ( diabetes melitus )

Menderita penyakit ginjal

6 Kegiatan Pembinaan Kesehatan Haji

Konseling1 Konseling2
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

Kepada Yth,
Analis Puskesmas Kaligondang
di Kaligondang

Mohon pemeriksaan laboratorium bagi calon jamaah haji :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Tahun
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Pemeriksaan yang diminta :

HEMATOLOGI : KIMIA DARAH :

* Hemoglobin * Gula Darah Sewaktu
* Laju Endap Darah * Gula Darah Puasa
* Golongan Darah * Gula Darah 2 jam PP
* Malaria * Cholesterol
* Hematokrit * Asam Urat
* Hitung Jumlah Lekosit * Trigliserid
* Hitung Jumlah Erytrosit * Ureum
* Hitung Jumlah Trombosit * Creatinin
* SGOT
* SGPT

IMUNOSEROLOGI : URINALISA :
* HbsAg * Urine Rutin
* Widal * Test Kehamilan
* Anti DHF * Protein Urine
* Glukosa Urine
BAKTERIOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN - LAIN :
* Sputum BTA …………………………………
* Hapusan Sekret Vagina

Kaligondang, …………………..
Dokter Puskesmas

dr.Hadi Endang Widuri

NIP.19710114 198711 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

Kepada Yth,
Dokter Puskesmas Kaligondang
di KALIGONDANG
Dari hasil pemeriksaan terhadap penderita

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Tahun
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
didapatkan hasil sbb :

1. HEMATOLOGI :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin ……………….. gr% laki-laki: 13-16
……………….. Perempuan : 12-14
Laju Endap Darah ……………….. mm/Jam Laki-laki: 0-10
……………….. Perempuan : 0-15
Hematokrit ……………….. gr% Laki-laki: 40-45
……………….. Perempuan: 38-42
Gambaran Darah Tepi ……………….. Normokrom Normositik
Hitung Jenis Lekosit ……………….. sel/ul 4.000 - 10.000
Hitung Jenis Erytrosit ……………….. sel/ul Laki-laki: 4,5 - 5,5 juta
……………….. Perempuan : 4 - 5 juta
……………….. sel/ul 150.000-500.000
Golongan Darah ………………..
Hitung Jenis Sel :
* Basofil ……………….. % 0-1
* Eosinofil ……………….. % 1-3
* Netrofil Batang ……………….. % 2-6
* Netrofil Segmen ……………….. % 50-70
* Limfosit ……………….. % 20-40
* Monosit ……………….. % 2-8
2. DARAH
Glukosa Darah Puasa ……………….. mg/dl 70 - 100
Gula Darah 2 jam PP ……………….. mg/dl <140
Gula Darah Sewaktu ……………….. mg/dl <180
Trigliserid ……………….. mg/dl <200
Cholesterol ……………….. mg/dl 150 - 200
HDL Cholesterol ……………….. mg/dl L : 35 - 55, P : 45 - 65
LDL Cholesterol ……………….. mg/dl < 150
Asam Urat ……………….. mg/dl L : 3,4 - 7,0, P : 2,4 - 5,7
Ureum ……………….. mg/dl 10 - 50
Creatinin ……………….. mg/dl L : 0,7 - 1,1 , P : 0,6 - 0,9
SGOT ……………….. U/L L : 6 - 37, P : 6 - 31
SGPT ……………….. U/L L : 4 - 42 , P : 4 - 32
Total Protein ……………….. g/dl 6,6 - 8,7
Albumin ……………….. g/dl 3,5 - 5,3
Globulin ……………….. g/dl 1,5 - 3,6
Bilirubin Total ……………….. mg/dl 0 - 1,0
Bilirubin Direct ……………….. mg/dl 0 - 0,25
Bilirubun Indirect ……………….. mg/dl 0,2 - 0,7
3. URINE
Warna ……………….. Kuning
Bau ………………..
Kejernihan ……………….. Jernih
PH ……………….. 5-8
Berat Jenis ……………….. 1005 - 1030
Lekosit ……………….. Neg
Glukosa ……………….. Neg
Bilirubin ……………….. Neg
Urobilinogen ……………….. Neg
Darah Samar ……………….. Neg
Keton ……………….. Neg
Protein ……………….. Neg
Sedimen : ………………..
Epitel ………………..
Eritrosit ………………..
Leukosit ………………..
Silinder ………………..
Kristal ………………..
Bakteri ………………..
Jamur ………………..

Kaligondang,……………………
Pemeriksa

Anjarwati, Amd
NIP. 19820530 200501 2 008
 Tes Kebugaran
Tes Jalan Rockport

A. Deskripsi
Tes Jalan Rockport merupakan salah satu metode yang biasa dipakai untuk menilai kesanggupan
kardiovaskuler saat beraktivitas fisik dengan mengestimasi kapasitas aerobik. Orang yang dites
diminta berjalan secepat mungkin (sesuai kesanggupan) sejauh 1 mil, lalu dihitung waktu tempuhnya
(dalam menit) dan denyut nadinya dalam satu menit. Tes ini dapat dilakukan pada semua orang, baik
pria maupun wanita, setelah dinyatakan aman untuk melakukannya oleh dokter pemeriksa. Tes ini
mudah dilakukan, tidak memerlukan banyak peralatan, dan murah.

B. Alat yang digunakan

1 Pengukur waktu : jam dengan penunjuk detik atau stopwatch
2 Lintasan halus sejauh 1 mil/1609 meter (bisa bolak-balik dengan total jarak 1 mil/1609 meter)

C. Persiapan tes
1 Lakukan skrining awal kesiapan melakukan tes dengan kuesioner PAR-Q :
2 Jemaah haji dengan jawaban TIDAK pada semua pertanyaan, dapat melakukan tes ini
3 Jemaah haji dengan satu atau lebih jawaban YA, memerlukan pertimbangan medis
untuk melakukan tes ini. Konsultasikan dengan dokter ahli bila perlu.

D. Tata Kerja
1 Catat data yang diperlukan untuk perhitungan : umur, jenis kelamin, berat badan
2 Sebelum melakukan tes, lakukan peregangan seluruh tubuh terutama otot- otot tungkai dan
diakhiri dengan pemanasan berupa berjalan secara perlahan
3 Berjalan cepat atau berlari secara konstan semampunya pada jarak yang telah ditentukan
(1,6 km), pada lintasan yang datar : lurus atau berputar (lapangan bola standar : keliling 400 m).
4 Peserta tes berdiri di belakang garis “start”.
5 Setelah aba-aba “siap” peserta tes mengambil sikap start berdiri, siap untuk berjalan cepat
atau berlari.
6 Mulailah berjalan secepat mungkin (sesuai kesanggupan) sejauh 1 mil (1609 meter) pada
lintasan yang disediakan.
7 Catat waktu (dalam menit) yang diperlukan untuk menempuh jarak 1 mil
8 Segera setelah selesai menempuh jarak 1 mil, hitung denyut nadi dalam 1 menit
9 Hitung VO2max menggunakan rumus :
132.853 - (0.0769 × berat badan) - (0.3877 × umur) + (6.315 × jenis kelamin) - (3.2649 × waktu
tempuh) - (0.1565 × denyut nadi)
Dengan :
• berat badan dalam Pound (1 kg = 2,2 Pound)
• pria = 1; wanita = 0
• waktu tempuh dalam menit, sampai perseratus menit (misal : 8 menit 30 detik ditulis 8,50 menit)
• denyut nadi dalam kali/menit
• umur dalam tahun
E. Interpretasi hasil VO2max :

Umur (th) Pria Wanita

Low Fit <37.1 <30.6
20 - 29 Moderate Fit 37.1 - 44.2 30.6 - 36.6
High Fit 44.3+ 36.7+
Low Fit <35.3 <28.7
30 - 39 Moderate Fit 35.3 - 42.4 28.7 - 34.6
High Fit 42.5+ 34.7+
Low Fit <33.0 <26.5
40 - 49 Moderate Fit 33.0 - 39.9 26.5 - 32.3
High Fit 40.0+ 32.4+
Low Fit <31.4 <25.1
50 - 59 Moderate Fit 31.4 - 39.3 25.1 - 31.3
High Fit 39.4+ 31.4+
Low Fit <28.3 <21.9
60 ke atas Moderate Fit 28.3 - 36.1 21.9 - 28.2
High Fit 36.2+ 28.3+

Tabel Hubungan waktu tempuh – VO2Max

Waktu tempuh dihitung setelah menyelesaikan jarak 1 mil/1,609 km.
Catat waktu tempuh (menit & detik), dan dilihat ke tabel nilai VO2Max

Tabel
Hubungan Waktu Tempuh – VO2Max

No. Waktu Tempuh VO2Max ml/kg/menit

1 5’18” – 5’23” 62
2 5’24” – 5’29” 61
3 5’30” – 5’35” 60
4 5’36” – 5’42” 59
5 5’43” – 5’49” 58
6 5’50” – 5’56” 57
7 5’57” – 6’04” 56
8 6’05” – 6’12” 55
9 6’13” – 6’20” 54
10 6’21” – 6’29” 53
11 6’30” – 6’38” 52
12 6’39” – 6’48” 51
13 6’49” – 6’57” 50
14 6’58” – 7’08” 49
15 7’09” – 7’19” 48
16 7’20” – 7’31” 47
17 7’32” – 7’43” 46
18 7’44” – 7’56” 45
19 7’57” – 8’10” 44
 20 8’11” – 8’24” 43
21 8’25” – 8’40” 42
22 8’41” – 8’56” 41
23 8’57” – 9’14” 40
24 9’15” – 9’32” 39
25 9’33” – 9’52” 38
26 9’53” – 10’14” 37
27 10’15” – 10’36” 36
28 10’37” – 11’01” 35
29 11’02” – 11’28” 34
30 11’29” – 11’57” 33
31 11’58” – 12’29” 32
32 12’30” – 13’03 31
33 13’04” – 13’41” 30
34 13’42” – 14’23” 29
35 14’24” – 15’08” 28
36 15’09” – 16’00” 27
37 16’01” – 16’57” 26
38 16’58” – 18’02” 25
39 18’03” – 19’15” 24
40 19’16” – 20’39” 23
41 20’40” – 22’17” 22
42 22’18” – 24’11” 21

Setelah mendapatkan nilai VO2max, tingkat daya tahan jantung-paru dapat diketahui dengan
menggunakan tabel Klasifikasi kapasitas aerobik berdasarkan jenis kelamin dan usia

Tabel
Klasifiasi Kapasitas Aerobik Menurut AHA (American of Heart Association) - 1972

Low Fair Average Good High

Umur
(kurang sekali) (kurang) (cukup) (baik) (Baik sekali)
Wanita
20 – 29 < 24 24 – 30 31 – 37 38 – 48 49+
30 – 39 < 20 20 – 27 28 – 33 34 – 44 45+
40 – 49 < 17 17 – 23 24 – 30 31 – 41 42+
50 – 59 < 15 15 – 20 21 – 27 28 – 37 38+
60 – 69 < 13 13 – 17 18 – 23 24 – 34 35+
Pria/ Men
20 – 29 < 25 25 – 33 34 – 42 43 – 52 53+
30 – 39 < 23 23 – 30 31 – 38 39 – 48 49+
40 – 49 < 20 20 – 26 27 – 35 36 – 44 45+
50 – 59 < 18 18 – 24 25 – 33 34 – 42 43+
60 – 69 < 16 16 – 22 23 – 30 31 – 40 41+
Contoh:
Laki-laki 50 tahun, waktu tempuh 12 menit 30 detik (= 12,5 menit),
maka : VO2Max = 31 ( cukup )
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : …………………..
Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS ……………….....................................
di. PURBALINGGA

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :

Nama : .....................................................................................................
bin/binti ..............................................................................
Umur : ............ tahun
Jenis kelamin : .....................................................................................................
Alamat tinggal : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Kab/Kota .............................................
Diagnosis : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan ............................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kaligondang,……………………………..
Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
Puskesmas Kaligondang

dr.Hadi Endang Widuri

NIP.19710114 198711 2 002

Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut klasifikasi ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jln.Raya Kaligondang Kec.Kaligondang Telp.(0281) 6580064 Kode Pos 53391

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : …………………..
Kepada Yth.
Sejawat Team Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS ……………….....................................
di. PURBALINGGA

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :

Nama : .....................................................................................................
bin/binti ..............................................................................
Umur : ............ tahun
Jenis kelamin : .....................................................................................................
Alamat tinggal : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Kab/Kota .............................................
Diagnosis : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
untuk dilakukan pemeriksaan Rontgen Thorak dan EKG.

Terapi yang sudah diberikan ............................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kaligondang,……………………………..
Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
Puskesmas Kaligondang

dr.Hadi Endang Widuri

NIP.19710114 198711 2 002

Keterangan :
*) Kode diagnosis ditulis menurut klasifikasi ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Arsip