SURAT PERNYATAAN KEADAAN HAMIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
HP / Telp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini dalam keadaan hamil. Saya bersedia
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pelatiha Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kota Palembang Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan
Palembang sampai dengan selesai, dan siap mematuhi seluruh peraturan serta ketentuan
yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Suami/Istri/Orang Tua Peserta

Materai
6000

(...............................) (..............................)