FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama RPSTW/RPUL :
Alamat Panti :

A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Status Perkawinan :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Diagnosa Medis :
9. Alamat Rumah :

B. Keluarga atau Orang Terdekat Yang Dapat Dihubungi

1. Nama :
2. Alamat :
3. Hubungan Dengan Keluarga :

C. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

1. Pekerjaan saat ini :

2. Pekerjaan sebelumnya :

3. Sumber dukungan keluarga :

D. Aktivitas Rekreasi
1. Hobi :
 2. Berpegian/wisata :
3. Kegiatan Lain :

E. Riwayat Keluarga
(Suami, anak atau saudara kandung)
NO. NAMA HUBUNGAN KONDISI SAAT KETERANGAN
KELUARGA INI

Riwayat Kematian Anggota Keluarga (Dalam 1 Tahun Terakhir)

1. Nama :
2. Umur :
3. Hubungan anggota keluarga :
4. Penyebab kematian :

Kunjungan keluarga dalam 1 tahun terakhir ini :

F. Psikologis Lansia

G. Hubungan Sosial
1. Dukungan Keluarga :
 2. Hubungan dengan keluarga :

3. Hubungan dengan orang lain :

H. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah :

2. Keyakinan tentang kesehatan :

I. Riwayat Kesehatan Lansia

1. Penyakit yang pernah diderita klien dalam satu tahun terakhir
a.
b.
c.
2. Keluhan saat ini :

3. Riwayat Kesehatan Sekarang :

4. Upaya Dalam Mengatasi Masalah Kesehatan

a. Ke RS/ dr. praktik di Panti/Swasta
b. Mengkonsumsi obat sendiri atau beli di warung (jenis obat)
c. Mengkonsumsi obat-obat tradisional
 5. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Riwayat Kecelakaan :

c. Riwayat dirawat di RS :

d. Riwayat alergi :

J. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Nafsu makan :
c. Jenis makanan :
d. Kebiasaan sebelum dan sesudah makan :

e. Makanan yang disukai dan tidak disukai :

f. Alergi terhadap makanan :

g. Pantangan :

h. Keluhan atau hambatan yang berhubungan dengan makan :

2. Eliminasi
BAK (Buang Air Kecil)
a. Frekuensi dan waktu eliminasi :
b. Warna kencing, ada darah/tidak :
 c. Kebiasaan BAK pada malam hari :
d. Berapa kali dalam sehari BAK :
e. Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
f. Sejak kapan keluhan ini muncul :

BAB (Buang Air Besar)

a. Frekuensi dan waktu BAB :

b. Konsistensi :
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
d. Pengalaman menggunakan Laxantia/pencahar :

3. Personal Hygiene
MANDI
a. Frekuensi dan waktu mandi :

b. Pemakaian sabun :
c. Dengan bantuan atau mandiri :

ORAL HYGIENE

a. Frekuensi dan waktu gosok gigi :

b. Menggunakan pasta gigi :
c. Dengan bantuan atau mandiri :

CUCI RAMBUT

a. Frekuensi dan waktu :

b. Menggunakan Shampo :
c. Dengan bantuan atau mandiri :

KUKU DAN TANGAN

a. Kebiasaan mencuci tangan :

 b. Kebiasaan gunting kuku tangan dan kaki :

4. Istirahat dan Tidur

a. Pola Tidur :

b. Lama Tidur :

c. Tidur siang dan lama tidur siang :

d. Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang

a. Olahraga :

b. Nonton TV :

c. Berkebun :
d. Keterampilan :

6. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a. Merokok :
b. Minuman keras :
c. Ketergantungan pada obat/NAPZA :

K. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran :
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Suhu :
 c. Nadi :
d. Pernafasan :
3. BB : TB : IMT :
4. Rambut :

5. Mata :

6. Telinga :

7. Mulut, gigi dan bibir :

8. Dada :

9. Payudara :

10. Abdomen :
 11. Kulit :

12. Muskoloskeletal
a. Ekstremitas atas :

b. Ekstremitas bawah :

L. Lingkungan Tempat Tinggal

a. Kebersihan :

b. Penerangan :

c. Sirkulasi Udara :

d. Keadaan WC :

e. Pembuangan air kotor :

 f. Pembuangan sampah :

g. Penataan ruangan :

h. Resiko injury atau tidak :

M. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis :

2. Fungsi Kognitif :

3. Status Fungsional :

4. Dukungan Keluarga :