PERSYARATAN IZIN KLINIK

1. Surat permohonan dari perorangan atau badan hukum;

2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku;
3. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah sebanyak 2 lembar;
4. Izin Klinik Asli (untuk perpanjangan);
5. Fotocopy izin gangguan (HO);
6. Fotocopy Dokumen SPPL, UKL/UPL;
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Penanggung Jawab;
8. Fotocopy Surat Izin Praktik Dokter Penangung Jawab;
9. Profil klinik yang akan didirikan meliputi Gambar umum klinik, Peralatan dan akomodasi,
tenaga kesehatan (SIP dan SIK), jenis pelayanan, sket bangunan dalam skala;
10. Daftar tarif pelayanan;
11. Denah lokasi tempat sarana pelayanan kesehatan;
12. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
13. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan izinnya
melalui jasa pihak lain;
14. Map Buffalo warna coklat Tua.