Anda di halaman 1dari 17

Kesadaran hukum dikalangan masyarakat dewasa ini telah meningkat, hal ini mengakibatkan

timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang Iebih baik, bahkan sering terjadi
adanya pengaduan kepada pihak berwajib. Pembangunan dan pengembangan budaya hukum
ditujukan demi terciptanya ketentraman, ketertiban, dan tegaknya hukum yang barintikan
kejujuran, kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan kepastian hukum. Sumber utama dari
kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimulai dari barkas catatan medis, oleh karenanya
catatan inilah yang dipakai sabagai permulaan dasar pembuktian di pengadilan dan merupakan
alat pembelaan yang syah jika tenjadi berbagai masalah gugatan.

Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rakam medis tidak dapat disangkal kebenarannya dan
dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan
bukti yang memenuhi persyaratan.

Aspek hukum rekam medis tertuang dalam Undang·Undang Republik Indonesia No. 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa “Dokter atau Dokter Gigi dalam
melaksanakan praktek kedokteran mampunyai kawajiban dalam memberikan peiayanan sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga
rahasia kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang ber!
aku” . Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU N0.29.tahun 2004 ini adaiah berkaitan
dengan pasal 46, ayat (1} yaitu yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dan pasal 51,
seperti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-pasal tersebut
adalah dikenakan kurungan pidana paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling sedikit, Rp
50.000.000;

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang
kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji Iebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang
Iebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan Iebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis Iainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat Iuas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan
akan tetapi mempunyai pangertian sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit
kegiatan. Sedangkan kegiatan pancatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk
kegiatan yang tercantum didalam uraian tugas pada unit/instalasi rekam medis.

Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah
sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan Iangsung kepada pasien. Selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat,
dirawat, atau untuk keperluan Iainnya.

Kegiatan panyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem komputerisasi dapat
menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh kegiatan palayanan kesehatan didalam
suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan informasi mengenai kondisi kesehatan
pasien tidak hanya dapat tersimpan didalam catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi
data dan informasi medis seorang pasien harus juga dapat tersimpan secara otomatis dengan
menggunakan sistem komputerisasi yang handal sehingga informasi medis mangenai kondisi
kesehatan pasien merupakan data dan informasi yang dapat dipertanggung jawabkan
keabsahannya, keakuratannya serta up to date.

Peran serta seluruh petugas rumah sakit serta dukungan pimpinan rumah sakit didalam proses
penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan sekali didalam pengelolaan rekam
medis.

Penggunaan sistem komputarisasi didalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu


didalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi mengenai besarnya
efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan Iayanan kesehatan oleh suatu
instansi pelayanan kesehatan didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga
data dan informasi yang dihasilkan cepat, tepat, akurat dan up to date.

Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara Iain :

Aspek Administrasi

Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wawenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Seiring dangan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan,
maka penggunaannya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses
pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses sacara Iangsung
oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. Kemudian pengolahan data-data medis
secara komputerisasi juga akan memudahkan samua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas
administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,


karena catatan tersebut dipergunakan sabagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan
mutu pelayanan melalui kagiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam Medis adalah milik
Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan,
Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan Iain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai
informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).

Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pangobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang
diberikan kepada seorang pasien salama manjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu
penggunaan system teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat
diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.

Aspek Pendidikan.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran
dibidang profesi pendidikan kesehatan.
Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
Iaporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pangetahuan dan teknologi informasi dapat
diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup
efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat diiaksanakan dengan
mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat Iuas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli Iainnya yang ikut ambil bagian
didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kapada
seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan Iainnya.
6. Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima
oleh pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan Iaporan.

Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)


Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada setiap Pelayanan Kesehatan disimpan berdasarkan
nomor pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada saat masuk Rumah Sakit (Admission
Patient Number). Penyimpanan secara alpabets menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan
dan memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar
nomor pasien.

Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien yang
tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi
jika menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal
menemukan nomor keluar, sehingga Iokasi rekam medisnya sulit ditemukan.

Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke unit pelayanan kesehatan
(Admission Numbering System) yang umumnya dipakai yaitu:

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)


2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System).

Sistem pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus mendapat
nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh instalasi
yang terkait didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit.

Namun dalam prakteknya masih ada satu cara pemberian nomor yang masih sering
dipakai yaitu Pemberian Nomor berdasarkan Keluarga (Family Numbering
System).

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan/berobat ke rumah
sakit. Jika berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua
nomor yang telah dlberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada “Kartu Indeks Utama
Pasien” yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan
nomor yang telah dlperolehnya.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

Berbeda dengan sistem seri, didalam sistem pemberian nomor secara unit ini, pada saat pasien
datang partama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan
mendapatkan satu nomor Rekam Medis yang mana nomor tersebut akan dlpakai selamanya
untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan
ke unit-unit penunjang medis dan instalasi Iain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu
rumah saklt. Dan berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan didalam satu berkas dengan
satu nomor pasien.

3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem pemberian nomor ini merupakan sistem gabungan antara sistem pemberian nomor secara
Seri dan Unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru,
tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dlbawah nomor yang
paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis. Apablla satu berkas rekam
medis lama diambil dan dlpindahkan tempatnya ka nomor yang baru, dltempatnya yang lama
tersebut harus dlberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana berkas rekam medis
tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat berkas
rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan berkas rekam
medis.

Dari tiga sistem pemberian nomor diatas, maka Rumah Sakit dan lnstansi pelayanan kesehatan
lain dianjurkan untuk menggunakan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering
System). Dengan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit samua pasien akan memillki satu nomor
rekam medis yang terkumpul dalam satu berkas. Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit/ staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan
serta terapi yang dlberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor secara unit akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis pasien yang terpisah-pisah
dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama,
untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem pemberian nomor sacara seri unit. Dalam hal
pemberian nomor pasien dengan menggunakan sistim unit, kepada petugas yang memberikan
nomor masuk, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah
berkunjung ke rumah sakit itu sebelumnya. Jika pasien pernah melakukan kunjungan
sebelumnya, maka pasien tidak akan diberikan nomor baru, karena pasien sacara otomatis telah
memlliki nomor rekam medis pada kunjungan yang Ialu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan Iagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor yang telah ada. Apapun slstem yang dipakai, data-data tertentu harus
dltulis pada saat penderita masuk, untuk dltulis pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP),
termasuk nomor yang di berikan. Hanya satu Kartu Indeks Utama Paslen untuk seorang pasien.
Untuk Rumah Sakit yang telah menggunakan system komputerisasi Kartu Indeks Utama Pasien
dapat di input menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam komputer menjadi master
pasien. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan.

Keperluan penggunaan ruang lowong pada rak penyimpanan 25% apabila menggunakan sistem
nomor unit, karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Apabila sistem Seri Unit yang dipakai, dimana rekam medis selalu disimpan di tempat nomor
yang terbaru, sehingga terjadi lowong pada bagian-bagian tertentu dari rak penyimpanan.
Lowong ini akan terjadi apabila prosentase masuk ulang tinggi. Dengan sistem seri rak-rak
penyimpanan akan terisi sacara konstan. Satu problem yang biasa timbul dalam sistim unit
adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid·jiiid karena seringnya penderita tersebut
mendapat peiayanan (dirawat) di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita dirawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru. karena terlalu tebai jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada saat
jilid harus dibuat, catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Penjilidan dilakukan berdasarkan urutan tanggal, bulan dan tahun rawat pasien. Pengambilan
rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan ke dalam bentuk CD
maupun mikronlm, sangat mudah penerapannya apahila menggunakan sistem seri atau sistem
seri unit. Dalam sistem seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan makin tuanya rekam
medis tersebut. Dalam sistem seri unit, rekam medis yang tua dimana pemiliknya datang Iagi ke
rumah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan disimpan dangan nomor yang lebih besar.
Rekam medis yang tetap tinggal di tempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat
digolongkan sebagai rekam madis yang tidak aktif.

Pada sistem seri rekam medis tua (yang nomor-nomornya rendah) sangat mudah dipilih dari rak
penyimpanannya untuk disimpan ke tempat penyimpanan rekam medis yang tidak aktif. Dalam
hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukan tua atau mudanya suatu rekam
medis sehingga untuk memiiih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu. Tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien
hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di rumah sakit tersebut.
Untuk itu setiap pasien memiliki nomor yang dimasukkan dalam KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien) atau sebagai Data Dasar Pasien yang tersimpan didalam komputer.

Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari palayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani
pasian dapat di nilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tangggung jawab.

Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai Pasien Rawat Jalan (pasien poliklinik dan
pasien gawat darurat) dan Pasien Rawat Inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien
datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi Pasien yang dapat menunggu (Pasien berobat
jalan yang datang dengan perjanjian dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat)
dan Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :


1. Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Pasien Lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

 dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.


 dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
 datang atas kemauan sendiri.

Prosedur Penerimaan Pasien

Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan sistem yang dianut oleh maslng-masing
rumah saklt.

Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1. Paslen Baru

Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan lnformasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diisikan
pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien
yang akan digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat lnap. Pada Rumah Sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi
ldentitas sosial pasien yang disertai nomor rekam medis pasien baru harus disimpan untuk
dijadikan database pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat kembali ke rumah sakit maka
data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat.

Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisl :

 Dokter Penanggung Jawab Poliklinik


 Nomor Pasien
 Alamat Lengkap
 Tempat /tanggaI lahir
 Umur
 Jenis Kelamin
 Status Keluarga
 Agama
 Pekerjaan

Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) dan data diatas pula yang disimpan sebagai database bagi rumah sakit yang telah
menggunakan sistem komputerisasi. Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru
dipersilahkan menunggu dipoliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan
berkas rekam medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan pasien. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien boleh Iangsung pulang


 Pasien diberi slip perjanjlan oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah tetap ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
Iapor kembali ke TPP.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit Iain.
 Pasien harus keruang perawatan.

2. Pasien Lama

Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/berobat sebelumnya ke rumah saklt, maka
paslen mendatangi tempat pendaftaran pasien lama atau ke tempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan.

Pasien lama ini dapat bedakan

 Pasien yang datang dengan perjanjian.


 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat harus kembali ke
Instalasi Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke
ruang perawatan.

3. Prosedur Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TPP ini dibuka selama 24 jam.
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasian lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien boleh Iangsung pulang


 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut :

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk di rawat dapat Iangsung
dibawa ke ruangan parawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu
tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
2. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai. Petugas pendaftaran rawat inap
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya dan mengecek
data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat.
3. Bagi pasien yang pemah berobat/ dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ka ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
4. Bagl pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan
nomor Rekam Medis yang baru

Sistem Penamaan Pasien

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahuIu kita harus memahami
keperluan yang mendasar dari pada system penamaan tersebut, sehinggga diangggap perlu
ditetapkan dengan system tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasian yang
lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit.

Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit maliputi antara lain:

1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempumakan
dengan menggunakan huruf cetak.
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar;
5. Parkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
6. Apabiia pasien berkewarganegaaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan
dengan Paspor yang berlaku di Indonesia ;
7. Bila seorang bayi yang baru Iahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah Bayi xxx.

Adapun cara penulisan adalah sabagai berikut:

1. Cara Panulisan Nama Pasien :

Nama pada KTP/ SIM : MAULANA MUHAMMAD

Nama pada kartu pasien : MAULANA MUHAMMAD

Pada KIUP/ Data Dasar pasien : MAULANA MUHAMMAD

2. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama ibu : ROSITA DEWI

Nama Bayi : Bayi ROSITA DEWI

Pada KlUP/ Data Dasar Bayi : Bayi ROSITA DEWI


Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan
adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai
dengan namanya sekarang.

3. Petunjuk Silang

Dengan penulisan nama pasien sasuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR serta diharapkan seorang
pasien hanya memiliki satu nomor pasien di Rumah Sakit. Apabila ditemukan saorang pasien
mamiliki Iebih dari satu nomor Rekam Medis maka berkas rekam medis nomor tersebut harus
digabungkan menjadi satu nomor dimana berkas Rekam Medis pasien tersebut juga digabung,
biasanya nomor yang digunakan adalah nomor Rekam Medis yang pertama. Tetapi terlebih
dahulu harus dicocokkan antara tanggal Iahir, aIamat, serta identitas Iainnya apakah benar-benar
sesuai antara keduanya.

CONTOH PENGGABUNGAN NOMOR :

NAMA PASIEN : SRI WAHYUNI

NOMOR PASIEN -1 : 00-43-15-12 .

NOMOR PASIEN -2 : 00-52-58-14

Setelah digabungkan maka pada :

NOMOR PASIEN -1 : 00-43-15-12 → SRI WAHYUNI

NOMOR PASIEN ~2 : 00-52-58-14 → LIHAT NO. 00-43-15-12

Alur Rekam Medis

Alur Rekam Medis Rawat Jalan

1. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan


2. Apabila Pasien Baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
dlsediakan, kemudian petugas pendaftaran menginput identitas sosial pasien, membuat
kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
3. Apabila Pasien Lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien menyerahkan
kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan,
kemudian petugas menginput antara Iain Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Poliklinik
yang dituju dan keluhan yang di alami, selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas
Rekam Medis pasien lama tersebut (apablla pasien Iupa mambawa kartu berobat maka
berkas Rekam Medis pasien lama dapat dlcari dari KIUP atau data base pasien.
4. Berkas Rakam Medis Pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang
telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis.
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara Iain :
tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tindakan/pelayanan yang diberikan, dsb.
6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang
ada relavansinya dangan penyakitnya pada Rekam Medis
7. Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medis paling Iambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.
9. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah Iengkap.
11. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
Iaporan dan statistik rumah sakit.
12. Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila
menganut sistem desantralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah
pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.
Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi
gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan
dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit
bersangkutan.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas
menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama,
Nomor RM, Identitas dan Data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas
Pasien pada Lembaran masuk (RM).
3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien
mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung mengentri data-data pasien meliputi nomor
rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya.
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama
dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi
serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran rekam
medis dan menanda tanganinya.
7. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan
tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan
seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran rekam medis
sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien.
9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan
ke Instalasi Rekam Medis.
11. Setelah pasien kaluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan
ke Instalasi rekam medis paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iangkap dan
benar.
12. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah Iengkap,
melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam
medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan
statistik rumah sakit.
13. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
untuk bahan Iaporan rumah sakit.
14. Instalasi rekam medis menyimpan berkas·berkas rekam medis pasien menurut nomor RM
nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan
pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
15. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan barkas rekam medis, apabila ada permintaan
baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
16. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis.
17. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada
rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu
copy sebagai arsip yang meminta.
18. Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang
meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang
mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal
Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak
kembalinya Rekam Medis yang dipinjam.
19. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam
buku ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam
yang ditulis didalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani
oleh petugas yang mengkoreksi Rekam Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam
Medis tersebut dibuat.

Anda mungkin juga menyukai