LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG HCU

• No RM : 108704
• Tgl Lahir : 17 -10-2004
• Ruangan : HCU
• Tiba di Ruangan : Tanggal 20 / 2 / 2018 Jam 17.15 WIT
• Pengkajian : Tanggal 20 / 2 / 2018 Jam 17.20 WIT
• Cara Masuk : √ Trolley
• Asal Masuk : √ Instalasi Gawat Darurat

• PENGKAJIAN

• IDENTITA PASIEN
• Nama : an.R.N
• Tanggal Lahir : 17-10-2004
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Kristen protestan
• Suku / Bangsa : Maybrat (PAPUA) INDONESIA
• Alamat : JL Pendidikan KM.8

• IDENTITAS PENANGGUNG
• Nama : TN. D.N
• Umur : 49 tahun
• Pekerjaan : PNS
• Penghasilan per Bulan: Rp. 4 000.000
• Alamat : JL Pendidikan KM 8
 • Hubungn dengan pasien: Ayah
• No HP : 082198327488

• KELUHAN UTAMA
• Orangtua klien mengatakan anaknya tidak sadarkan diri kurang lebih 13 jam
yang lalu akibat kecelakaan.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Orangtua klien mengatakan anaknya tidak pernah masuk Rumah Sakit
sebelumnya

• RIWAYAT TRANSFUSI
• Riwayat Transfusi Darah : Tidak pernah
• Riwayat Restrain : Tidak
• Oksigenisasi
• Tekanan Darah : 81/57 mmHg,
• Pernapasan : 10x/menit,
• suhu 38,2 c,
• Nadi : 124 x/menit, Tidak teratur
• SPO2: 89%,
• Pengisian kapiler > 3 detik
• Kesadaran : Coma GCS : E 1 V 1 M 1

• Nyeri ( berdasarkan VAS/BPS )

NYERI TIDAK BISA DIKAJI, OS DALAM KEADAAN KOMA

• Status Cairan dan Nutrisi

• TB : 150 cm BB : 40 KG
 • Perubahan BB : Tidak ada
• Pola makan : makan dan minum melalui NGT, Bubur saring 3 X 200 cc
Susu entrasol 3X180 cc, AIR PUTIH 180 CC/HARI
• Turgor kulit : Elastis

• Eliminasi
• Urine Via Kateter
• Fekal : terpasang pampers

• Status Fungsional
• Ketergantungan total ( skor 0-4 )
• Kepala : Bengkak pada kepala bagian belakang dan Luka lecet
pada dahi kiri
• Mata : reflex cahaya -/+, ukuran 4/3 mm
• Telingga : Tampak luka robek daerah telingga kanan ukuran 2X0,3 cm
• Mulut : Terpasang 02 NRM (10Lpm)
• Hidung : Terpasang NGT
• Dada/Thorax :
Simetris kiri dan kanan, klien tampak sesak napas (Bradipnea)
• Ekstremitas
• Tangan Kanan : Terpasang Infus, terdapat luka lecet,terpasang manset dan
SpO2 pada ibu jari
• Tangan Kiri : Terdapat luka lecet pada lengan bawah bagian luar
• Kaki kanan : Terdapat luka lecet pada ibu jari

• Aktivitas dan istirahat

• Kebiasaan tidur : Tidak bisa dikaji, menggunakan kasur angin
• Masalah tidur saat ini :Tidak bisa dikaji
 • Riwayat kebiasaan : Alkohol

• Proteksi
• Status mental : Tidak ada respon
• Resiko jatuh : Beresiko, nilai 13

• Kesehatan kulit
• Resiko dekubitus, Skala: 5

• Psikososial spiritual

• Psikologis : Gelisah, Takut, Cemas, Sedih, Sering bertanya

tanya tentang kondisi anaknya

• Social – Ekonomi : -

• Pekerjaan : Pelajar

• Tingkat pendidikan : SMP

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik

• Kebutuhan privasi : Pada saat Pemeriksaan fisik dan Selama perawatan

• Spiritual : Kebutuhan rohani yang dibutuhkan

Nilai – nilai yang di anut sesuai dengan agama dan budaya : agama Kristen
protestan

• Komunikasi
• Bicara : Tidak bisa di kaji
• Bahasa sehari – hari : TIdak bisa di kaji
• Perlu penerjemah : Tidak bisa di kaji
• Hambatan belajar : Tidak bisa di kaji
 • Informasi dan edukasi
• Perawatan luka
• Obat – obatan
• Kunjungan dokter
• Mobilisasi

• HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS

• Foto kepala terdapat adanya garis fraktur
• Laboratorium : WBC 18000, HB 10mg/dl ,Ureum 50 mg/dl, Creatinin
1,1 mg/dl, Gds 110 mg/d
• Elektrolit :Natrium 176 mmol/L, Kalium 3,5 mmol/L, Clorida 145 mmol/l

• Pengobatan dan perawatan

• Infuse NaCl 0,9% 28 tpm/(Infus Pump)
• Manitol 6x 100 ml/infuse
• Kalnex 1 amp/iv/8 jam
• Citicolyn 1 amp/iv/8 jam
• Ketorolac 1 amp/iv/8 jam
• Dexametason 2 amp/iv/8 jam
• Omeoprazole 1 flakon/iv/8 jam
• Paracetamol drip 3x100 mg

• Klasifikasi Data

• Data subjektif (Ds)

• Orang tua klien mengatakan anaknya tidak sadarkan diri sejak masuk di UGD (±
13 jam lalu)
• Orang tua klien mengatakan anaknya panas
• Data Objektif (Do)
 • GCS: E1 V1 M1

• TD: 81/57 mmHg, N 124x/mnt, RR:10x/mnt, Sb38,2 0c, Sp02:89%

• Reflex cahaya:-/+, Ukuran Pupil 4/3mm

• Hasil foto kepala tampak adanya garis fraktur

• Tampak bengkak pada kepala bagian belakang

• Klien tampak sesak (Bradipnea)

• Terpasang 02 NRM 10 ltr/mnt

• Terpasang NGT

• Leukosite: 18.000 ul

• Tampak adanya luka di telinga kanan, ukuran: 2x0,3 cm

• Tampak luka lecet pada ibu jari kaki kanan

• Tampak luka lecet pada tangan kiri dan kanan

• Orangtua tampak gelisah, takut, cemas,

• Orangtua tampak sedih

• Orangtua klien sering bertanya tanya tentang kondisi anaknya

• Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Tidak bisa dikaji Cedera Kepala Ketidakefektifan
Do:
Kerusakan sel otak pola napas
• Klien tampak sesak napas,
RR: 10 X/mnt Edema Cerebral
• Sp02 89%
Kompresi pada
• Terpasang 02 NRM 10 ltr/mnt
• Nadi 124x/mnt ponds dan medula
oblongata
2 Ds: Tidak bisa dikaji Cedera Kepala Gangguan ventilasi
 Do: Peningkatan TIK spontan
• Klien tampak sesak napas,
Herniasi Batang
RR: 10 X/mnt
• Sp02 89% Otak
• Terpasang 02 NRM 10 ltr/mnt
Kompresi Medula
• Nadi 124x/mnt
• Penurunan kesadaran,GCS:3 oblongata

3 Ds: Ortu klien mengetakan

Cedera Kepala Gangguan perfusi
anaknya tidak sadarkan diri
Kerusakan Sel jaringan
sejak masuk di UGD (± 13Otak
jam lalu) Gangguan Auto
Do: Regulasi
Aliran darah lemah
• GCS:3,
Metabolisme
• TD:81/57 mmHg, N 124x/mnt, menurun
Peningkatan Asam
RR:10x/mnt, Sb38,2 0c,
laktat
Sp02:89% Odema Otak
• Reflex cahaya:-/+,
• Hasil foto kepala terdapat
fraktur
Tampak bengkak pada kepala
bagian belakang
4 Ds: Ortu klien mengatakan Cedera Kepala Peningkatan suhu
anaknya panas Edema Otak tubuh
Do: Termoregulasi
• Os teraba panas, SB: 38,2 0c, terganggu
• Nadi 124x/mnt,
• Leukosite: 18.000 ul
5 Ds: Tidak dapat dikaji Cedera Kepala Infeksi
Do: Terputusnya
• Tampak bengkak pada kepala Kontinuitas jaringan
bagian belakang
• Tampak adanya luka di telinga
kanan, ukuran: 2x0,3 cm
• Tampak luka lecet pada ibu jari
kaki kanan
• Tampak luka lecet pada tangan
kiri dan kanan
• Os teraba panas, SB: 38,2 0c
• Leukosite: 18.000 ul
 6 Ds:- Cedera Kepala Kecemasan
Do: Edema Otak orangtua
• Orang tua tampak gelisah, takut, Penurunan
cemas, Kesadaran (COMA)
Orang tua tampak sedih Distraksi,ancaman
kematian

• Diagnose Keperawatan

• Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kompresi medula oblongata

• Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kompresi medula oblongata

• Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan edema otak

• Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan termoregulasi terganggu

• Infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

• Kecemasan berhubungan dengan distraksi ancaman kematian