PANDUAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

1. PENGKAJIAN
Oleh : di isi nama petugas yang melakukan asuhan/membuat dokumentasi
Tanggal : di isi tanggal saat mengkaji

DATA SUBJEKTIF (S) :

Biodata bayi
Nama lengkap :
Tanggal lahir/jam :
Jenis kelamin :
Anak ke :

Biodata Orang Tua

Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Riwayat kelahiran
Riwayat kelahiran merupakan data proses kelahiran yang menjadi pendukung untuk
menegakkan diagnosa meliputi : Paritas ibu (P...A...), Usia kehamilan, Lama persalinan di isi
lama waktu yang dilalui per Kala kemudian dijumlahkan.
Selanjutnya di isi data mengenal keadaan air ketuban : di isi apakah air ketuban
jernih/keruh, berbau/tidak berbau, Waktu pecahnya ketuban : di tuliskan pukul berapa
ketuban pecah, Jenis persalinan : apakah Spontan pervaginam/ tidak, Lilitan tali pusat : ada/
tidak ada, siapa penolong persalinan, apakah ada penyulit/tidak.

DATA OBJEKTIF (O) :

Adalah hasil penilaian awal setelah bayi lahir seluruhnya (setelah sangga-susur bayi
dipegang dengan posisi kepala agak lebih rendah dari kaki, dan kaki di pegang dengan
posisi garpu). Di nilai apakah bayi bernafas spontan/ megap-megap/ merintih dan di nilai
tonus otot dengan melihat aktivitas bayi saat di pegang.

Nilai APGAR SCORE (kala bayi tidak bugar ; untuk menentukan tingkatan asfiksia)

ANALISA (A)

Terdiri dari diagnosa dan atau masalah, yang ditegakkan berdasarkan data yang didapat dari
hasil pengkajian (S dan O).
PENATALAKSANAAN (P)

Bayi Bugar (normal) melakukan IMD

Bayi tidak bugar (asfiksia) resusitasi
Setelah sekitar 1 jam dilakukan IMD dilanjutkan dengan pemeriksaan dan pendokumentasian

DATA SUBJEKTIF (S) :

Berisi data yang didapat dari hasil anamnesa dengan ibu.

DATA OBJEKTIF (O) :

Keadaan umum dan antropometri

Berisi hasil pemeriksaan tanda-tanda vital (nadi, respirasi, suhu) dan pengukuran
antropometri (PB, BB, LK, LD)

Pemeriksaan Sistemik

Berisi hasil pemeriksaan pada BBL dari kepala sampai kaki yang berfungsi untuk
menegakkan diagnosa. Pemeriksaan di setiap organ dapat dilakukan dengan Inspeksi dan
atau Palpasi dan atau Auskultasi dan atau Perkusi. Untuk dapat mengisi bagian ini
mahasiswa harus mengetahui Ciri-ciri bayi normal.

1. Kepala : dilihat UUB, UUK, apakah terdapat Moulage, caput succedaneum,

cephal hematoma, apakah teraba sutura sagitalis atau tidak
2. Mata : kesimetrisan, konjungtiva, sklera, pupil
3. Hidung : apakah terdapat lubang hidung, pernapasan cuping hidung, cairan
4. Telinga : dilihat kesimetrisan terhadap mata, apakah terdapat lubang telinga
dan apakah terdapat cairan yang keluar dari telinga.
5. Mulut : dilihat simetris atau tidak, apakah warna bibir pucat/kemerahan,
apakah terdapat sumbing (schisis) pada bibir atau palatum.
6. Leher : dilihat pergerakannya, apakah leher bisa bergerak ke kanan dan ke
kiri, apakah ada pembengkakan/tidak.
7. Dada : dilihat apakah bentuk dada simetris, gerakan dada teratur/tidak, suara
nafas, bunyi jantung.
8. Perut : bentuk simetris/tidak, bising usus, keadaan tali pusat (masih basah/
kering, ada perdarahan / tidak)
9. Punggung, panggul, bokong : dinilai fleksibilitas tulang punggung, apakah ada
tonjolan / tidak, lipatan bokong, lubang anus ada/tidak.
10. Genitalia : Pada bayi perempuan : Dilihat apakah clitoris dan labia minora sudah
tertutup labia mayora atau belum, apakah terdapat
cairan/flek.
Bayi Laki-laki : Dilihat apakah clitoris dan labia minora sudah
tertutup labia mayora atau belum, apakah terdapat
cairan/flek.
11. Ekstermitas : diperiksa tangan dan kakinya (pergerakan, kelengkapan jari, simetris/
tidak)
Pemeriksaan Neurologis : dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sistemik sesuai dengan
organ yang dinilai, tetapi pendokumentasiannya di tulis terpisah. Penilaian Refleks
mencerminkan kondisi neurologis bayi, terdiri dari : Refleks berkedip, Refleks menghisap
(Sucking reflex), Refleks mencari (Rooting), Refleks Menelan (Swallowing), Refleks tonik
neck (kekuatan otot leher), Refleks mengenggam, Refleks moro, Refleks berjalan, Refleks
babinski.

ANALISA (A)

Terdiri dari diagnosa dan atau masalah yang ditegakkan berdasarkan data yang didapat dari
hasil pengkajian (S dan O).

PENATALAKSANAAN (P)

Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipasif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif : penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.