DINAS KESEHATAN DAERAH KAB.

JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Rabasia
Umur : 40 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Punagaya
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
1. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
2. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : Sri Ardianti
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Kampong Sicini
1. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
2. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

Sri Ardianti, Amd. Keb Rabasia

Mengetahui,
KEPALA DESA ARUNGKEKE

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Raba
Umur : 55 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Borong Lamu
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
3. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
4. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : Sri Ismayanti, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Borong Lamu
3. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
4. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

Sri Ismayanti, Amd. Keb Raba

Mengetahui,
KEPALA DESA BORONG LAMU

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Hatija
Umur : 70 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Balang Loe
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
5. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
6. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : Widya Astuti, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Kalumpang Loe
5. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
6. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

Widya Astuti, Amd. Keb Hatija

Mengetahui,
KEPALA DESA KALUMPANG LOE

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Iyada Dg. Lanti
Umur : 56 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Palajau
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
7. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
8. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : Sri Anti Nasir, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Palajau
7. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
8. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

Sri Anti Nasir, Amd. Keb Iyada Dg. Lanti

Mengetahui,
KEPALA DESA PALAJAU

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Dg. Sugi
Umur : 60 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Palajau
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
9. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
10. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : Sri Anti Nasir, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Borong Lamu
9. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
10. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

Sri Anti Nasir, Amd. Keb Dg. Sugi

Mengetahui,
KEPALA DESA BORONG LAMU

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Ramalia
Umur : 70 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Bulo-Bulo
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
11. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
12. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : A. Candra Purnama, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Bulo-Bulo
11. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
12. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

A. Candra Purnama, Amd. Keb Ramalia

Mengetahui,
KEPALA DESA BULO-BULO

……………………………
 DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PUSKESMAS ARUNGKEKE
JL. Taman Roya No.08.Desa ArungkekeKec.Arungkeke
Email:Puskesmas.Arungkeke@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN BIDAN-DUKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I ( DUKUN BERANAK ) :
Nama : Raisa
Umur : 60 Th
Pekerjaan : Dukun Beranak
Alamat : Bulo-Bulo
Menyatakan :
Menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan bidan dalam hal “Menolong Persalinan”.
Dan apabila saya melanggar, saya bersedia di denda dan sanksi berupa :
13. Apabila saya membawa ibu melahirkan keluar dari wilayah Puskesmas Arungkeke tanpa
sepengetahuan bidan setempat, akan dikenakan denda sebesar Rp. ………………-
14. Apabila saya menolong Persalinan dirumah tanpa didampingi bidan, akan di denda
sebesar Rp. ………………..-

Pihak II ( BIDAN ) :
Nama : A. Candra Purnama, Amd. Keb
Nip / NRPTT :
Alamat : Poskesdes Bulo-Bulo
13. Apabila proses persalinan terjadi dan bidan tidak ada ditempat (POSKESDES) maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa denda Rp. 350.000.-
14. Apabila 3x berturut-turut tidak berada ditempat tugas (POSKESDES) diharapkan
berurusan dengan Kepala Seksi KIA.

Arungkeke, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Bidan Desa Dukun Beranak

A. Candra Purnama, Amd. Keb Raisa

Mengetahui,
KEPALA DESA BULO-BULO

……………………………