Daftar Riwayat Hidup

1. Nama : _______________________________________________________

2. Tempat dan tanggal lahir : _______________________________________________________

3. Nomor Anggota NU : _______________________________________________________

4. Jabatan : _______________________________________________________

5. Status : Menikah Belum Menikah Duda/Janda

6. Nama istri/suami : _______________________________________________________

7. Jumlah Anak : ___________ orang ___________Laki-laki___________Perempuan

a. _______________________________________________________________
_________

b. _______________________________________________________________
_________

c. _______________________________________________________________

_________ 8. Pekerjaan :

_______________________________________________________

9. Riwayat Pendidikan :

a. _________________________________masuk th____________keluar th____________

b. _________________________________masuk th____________keluar th____________

c. _________________________________masuk th____________keluar th____________

d. _________________________________masuk th____________keluar th____________

e. _________________________________masuk th____________keluar th____________

10. Pengalaman Organisasi

a. ________________________________________________________________________

b. ________________________________________________________________________
 c. ________________________________________________________________________

d. ________________________________________________________________________

11. Pelatihan yang pernah diikuti :

a. ________________________________________________________________________

b. ________________________________________________________________________

c. ________________________________________________________________________

d. ________________________________________________________________________

12. Kemampuan yang dimiliki :

a. ________________________________________________________________________

b. ________________________________________________________________________

c. ________________________________________________________________________

13. Alasan berkhidmah di Jam’iyah Nahdlatul Ulama

a. ________________________________________________________________________

b. ________________________________________________________________________

c. ________________________________________________________________________

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenar-benarnya sebagai sayarat mengikuti
Pendidikan Kader Penggerak Nahdlatul Ulama PWNU Jawa Timur Segmen Perguruan Tinggi Angkatan
XX yang dilaksanakan di Universitas Trunojoy Madura bekerja sama dengan Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama Bangkalan.

Bangkalan, ____________________________ 2019

Yang memembuat,

__________________________