Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST

PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)
SUMUR PASAK LAMA

Nomor Penerimaan Berkas :


Tanggal Penerimaan Berkas :
Atas Nama :

TIDAK
PERSYARATAN ADA
ADA
Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup 
ditandatangani
Lampiran :
Akte pendirian perusahaan / koperasi yang bergerak di bidang usaha 
1.
pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang
2. Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon 
Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan 
3.
pemohon
4. Surat keterangan domisili perusahaan pemohon 
Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik 
5.
dan koordinat rencana pengeboran
6. Peta topografi berskala 1 : 50.000 
7. Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air 
Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan 
8.
air tanah
9. Gambar bagan penampang konstruksi sumur pasak 
10. Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi berwenang 
Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada 
11.
saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_____________________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

___________________ ___________________ ___________________

P2T/15/FR/PD/15.10