Kepada:
Yth. Bpk. Ahmad Jawas
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami yang bertanda tangan dibawah ini Petugas Puskesmas Putussibau Selatan:
Untuk mengambil honor pegawai kontrak Dinas Kesehatan periode bulan April s/d Mei 2013
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pemberi Kuasa:
5. Jamresilawati A.Md.Kep 5.