ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama : Ny. C
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lampaseh
No. CN : 757085
DX : Plasenta Previa
Tanggal masuk : 13 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2010

B. Identas Suami
Nama : Tn. Z
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lampaseh

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh keluar darah melalui vaginanya, pusing, lemas, keluar darah
berwarna merah segar, masih merasakan gerakan janin.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama suaminya kerumah sakit RSA dengan keluhan keluar darah
melalui vagina, pasien tidak tau penyebabnya, pasien mengatakan cemas dengan
kejadian ini, dan darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak disertai rasa
nyeri.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lain

Sebelumnya pasien pernah keguguran sekali tahun 2008 anak ke- 2 umur kehamilan 3
bulan.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang
diderita pasien.

E. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah ± 4 tahun dan pasien hanya memiliki suami yang
dicintainya.
F. Riwayat Menstruasi
Pasien menyatakan dalam sebulan selama 5 hari dan lancar tetapi pada tanggal 21
Maret 2010 pasien tidak mentruasi dan dinyatakan (+) hamil, mentruasi pertama kali
umur 12 tahun.

G. Riwayat Persalinan Yang Lain

Pasien mengatakan anak yang pertama lahir secara persalinan normal BB = 3,7 kg
dengan jenis kelamin laki-laki.

H. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat tumor, kista ataupun mioma uteri.

I. Pasien mengatakan memeriksa kehamilannya ketenaga medis yang ke 2x dan sudah

di USG, kehamilan anak pertama sering memeriksa kehamilan di bidan desa, sebulan
2x.

J. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari, pasien juga makan bauh-
buahan dan cemilan, sejak sakit nafsu makan menurun, pasien mengatakan ½
porsi yang diberikan, mual (-), muntah (-), minum sehari 2 gelas aqua kecil = 500
cc.
2. Pola Euminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien BAB
dan BAK jarang 2 hari sekali, BAK berwarna agak kemerahan, BAB dengan
konsistensi agak lunak berwarna coklat.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien
merasakan nyeri pada pinggang, sering pusing bahkan cepat lelah sejak sakit
pasien gedrest total, pusing
4. Pola Kebersihan Diri
Pasien mengatakan sebelum sakit mandi lebih dari 3 x 4 sehari, sejak sakit pasien
jarang mandi dan hanya seka. Kuku bersih, performa rapi, rambut disisir.

5. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas mandiri, sejak sakit aktivitas dibantu
keluarga, nyeri sendi.
K. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga kondisi kehamilannya yang
sekarang, karena waktu kehamilan yang pertama pasien tidak pernah keluar darah
seperti sekarang ini, pasien takut keguguran karena banyak darah yang keluar, pasien
tampak cemas, dan sering menanyakan tentang kondisi kehamilannya.
L. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit akrab dengan masyarakat dan mengikuti kegiatan
sosial, sejak sakit tidak pernah, hanya komunikasi dengan suami dan perawat,
interaksi dengan pasien satu ruangan tidak ada.

M. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan shalat 5 waktu dan berdoa agar
kehamilannya tidak ada masalah, sejak sakit pasien shalat 5 waktu jarang dan berdoa
demi kesembuhannya.

III. Pemerikasan Umum

a. K/U : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTU :
Td : 100/70 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 oC
d. BB : 50 kg selama dirawat
e. TTP : 28 Desember 2010
f. C3P1A1
g. Gerakan janin (+)

IV. Pemeriksaan Khusus

A. Inspeksi
Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar
Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur
Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)

Ekstremitas atas dab bawah = bisa bergerak bebas tanpa dibantu, kekuatan otot =
 B. Palpasi
Leopoid I : 3 jari diatas pusa
Leopoid II : puka, DJJ = 155x/i
Leopoid III : Kepala
Leopoid IV : Konvergen

V. Laboratorium
· Pemeriksaan Hematologi
Dara Rutin
WBC : 14,0 x 103 UL
HGB : 7,6 9 / dl
PLT : 88 x 103 UL
VI. herapy / Pengobatan

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
DS 1.
= - Pasien mengatakan keluar darah Perdarahan Resiko tinggu
melalui vaginanya kekurangan
- Pasien mengatakan darah yang volume darah
keluar berwarna merah segar

DO = - Keluar darah (+)

- TD = 100/70
mmHg
N = 80 x/i
RR = 20 x/i
T = 36,2 oC
- IUFD RL 20 HS/i
- HB = 7,9 9/dl
DS 2.
=- Pasien mengatakan banyak keluar Kelainan letak Resiko terjadi
darah melalui vagina plasenta distres janin
- Pasien mengatakan masih
merasakan gerakan janin

DO = - Gerakan Janin (+)

- DJJ = 155 x/i
- TFU = 3 jari diatas pusar
- Ps berdrest total
DS 3.
= - Pasien mengatakan cemas dengan Kurangnya Ansietas
kehamilannya sekarang pengetahuan
- Pasien mengatakan takut keguguran tentang
karna banyak darah yang keluar kehamilan yang
bermasalah
DO = - Pasien tampak cemas
- Pasien sering menanyakan tentang
kondisi kehamilannya
 RENCANA KEPERAWATAN

No DX. Kep Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. I - Pasien melaporkan · Kaji tentang banyak · Untuk mengetahui banyaknya·
tidak keluarnya darah pengeluaran darah pengeluaran darah dan ba
penentuan intervensi yang pe
- Pasien tampak sesuai ·
rileks · Observasi tanda-tanda
vital · Ketidaknormalan Ttu dapat
mengakibatkan sesuatu yang
tidak diinginkan

· Observasi tanda-tanda · Untuk mencegah terjadinya

kekurangan cairan dan hipoksia dan syok hipovolemik
monitor perdarahan
· Untuk mengetahui
· Pantau kadar elektrolit kondisi/tingkah keparahan yang
darah dirasakan pasien

· Persiapan untuk kekurangan

· Periksa golongan darah darah
untuk antisipasi transfusi
· Untuk mencukupi cairan yang
· Jelaskan pada pasien hilang
untuk mempertahankan
cairan yang masuk dengan
banyak minum

2. II - Merasakan adanya · Observasi tanda-tanda · Ketidaknormalan TTU dapat ·

gerakan janin vital mengambatkan hal-hal yang hi
tidak diinginkan ca

· Monitor perdarahan dan · Untuk mengetahui tingkat ·

statsu janin keparahan dan kondisi janinnya tir

· Untuk mempertahankan
· Pertahankan pemasukan cairan dan
hidrasi/pemasukan cairan menghindari dehidrasi

· Pertahankan tirati baring · Untuk mencegah terjadinya

abitus

· Persiapan untuk SC · Untuk keselamatan ibu dan

bayi yang dikandung
3 III - Pasien tampak · Beri dukungan dan penkes· Untuk meningkatkan ·
tenang dan rileks tentang kehamilan pemahaman dan kerja sama da
bermasalah dengan tetap memberikan ke
informasi tentang status janin be
·
· Untuk mengurangi ke
· Pertahankan koltan mata kecemasan yang dirasakan pr
dan berkomunikasi dengan pasien
tentang, hangat dan empati
yang tepat
· Akan membuat klien mudah
· Pertahankan hubungan mengungkapkan perasaannya
saling percaya dengan dan mau bekerja sama
komunikasi terbuka

· Untuk mengurangi ansietas

dan ketidaktahuan
· Jelaskan tentang proses
keperawatan dan prognosa
penyakit · Dapat membantu klien dalam
menyelesaikan masalahnya
· Identifikasi koping yang
konstruksi · Menurunkan
perhatian/meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan
· Ajarkan teknik relaksasi kemampuan keping
nasaf dalam

CATAT PERKEMBANGAN
Nama : Ny. C
Ruang : Rawat Ibu
DX : Plasenta Previa

No DX. Kep Tanggal Waktu Evaluasi

1. I 22/12/10 S= - Pasien mengatakan keluar darah melalui
vaginanya
- Pasien mengatakan pendarahan
berkurang dan darah keluar berwarna
22.30 merah segar
03.00 - Pasien mengatakan demam

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 84 x/i
 RR = 22 x/i
T = 38,4 oC
IUFD RL 20 HS/i
HB = 7,9 g/dl

A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

P= Intervensi dilanjutkan

I = Memasang tranfusi darah dan memberi

obat PCT
= Mengganti cairan infus NaCL

E= - Pasien mengatakan masih keluar darah

melalui vaginanya
- Pasien mengatakan demam berkurang
- TD = 100/70 mmHg
- N = 82 x/i
- RR = 22 x/i
- T = 37,5 oC
Masalah teratasi sebagian
2. II S= - Pasien mengatakan darah yang keluar
melalui vaginanya berkurang
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin
O= - gerakan janin (+)
- Tfu = 3 jari diatas pusar
- Pasien berdrest total

A= Resiko terjadinya distres janin

22.45 P= Intervensi dilanjutkan

I= Menganjurkan pasien banyak minum dan

banyak istirahat

E= - Pasien mengatakan akan banyak minum

dan istirahat
- Pasien masih merasakan gerakan janin
- Gerakan janin (+)

Masalah teratasi sebagian

3. III 22/12/10 S= - Pasien mengatakan cemas berkurang
- Pasien mengatakan takut keguguran
karena darah masih keluar
22.50
O= - Pasien tampak cemas
- Pasien sering menanyakan tentang
kehamilannya
 A= Ansietas

P= Intervensi dilanjutkan

I= memberi penkes kepada pasien dan

keluarganya

E= - pasien mengatakan sudah mengetahui

tentang penyakitnya
- Pasien terlihat mendengar pasien saran
dengan baik

Masalah teratasi sebagian

1. I 23/12/10 S= - Pasien mengatakan masih keluar darah
melalui vaginanya
- Pasien mengatakan tidak demam lagi

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 80x/i
RR = 20 x/i
T = 36,5 oC

A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

2. II S= - Pasien mengatakan perdarahan berkurang
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin

O= - Gerakan janin (+)

- Pasien bedrest total

A= Resiko terjadi distress janin

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

3. III S= - Pasien mengatakan cemas berkurang
- Pasien mengatakan masih sakit
keguguran

O= - pasien terlihat cemas

- Pasien menanyakan bagaimana
 kehamilannya

A= Ansietas

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian